Приложение к Постановлению от 16.04.2010 г № 192

Регистрационный номер N: ________
Дата регистрации заявки: ________

Заявка
на участие в конкурсе профессионального мастерства
мастера производственного обучения областного
государственного образовательного учреждения
начального профессионального образования по профессии
1. Сведения об Учреждении:
Полное наименование образовательного учреждения (в соответствии с Уставом):
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество директора:
___________________________________________________________________________
2. Сведения об участнике:
Фамилия, имя, отчество мастера производственного обучения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Образование (какое учебное заведение окончил): ____________________________
___________________________________________________________________________
Наименование профессии (по диплому): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы в системе образования: ________________________________________
Уровень квалификации (квалификационный разряд): ___________________________
3. Место нахождения образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Банковские реквизиты Учреждения
___________________________________________________________________________
Подпись директора образовательного учреждения:
______________/___________________/                 Дата подачи заявки
М.П.