Приложение к Постановлению от 08.04.2010 г № 129

                        Представление к награждению
                 поощрением Губернатора Челябинской области
1. Фамилия ________________________________________________________________
   Имя ____________________________________________________________________
   Отчество _______________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место работы ___________________________________________________________
4. Должность ______________________________________________________________
5. Домашний адрес (с индексом), телефон ___________________________________
6. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ______________________________
7. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда________________________
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
Является наставником _________________ (фамилия, имя и отчество претендента
на получение стипендии).
За высокие результаты, показанные воспитанником в _________________________
(наименование  областного  конкурсного   мероприятия,  по  итогам  которого
вручается  ежегодная   единовременная  стипендия   Губернатора  Челябинской
области одаренным детям и единовременное поощрение его наставнику).
                                           Подпись руководителя организации
                                                               Место печати