Приложение к Приказу от 23.12.2009 г № 752
ОТЧЕТ
Филиала ЧОФОМС __________ по экспертной деятельности
за __________________ 200 ______ год.
СМО ______________________________________
| N
п/п |
ЛПУ,
проверяемое
подразделение |
Ф.И.О.
эксперта |
Вид
экспертизы |
Проверяемый
период |
Количество
экспертиз |
Случаев с
дефектами |
% |
Сумма
недоплат
(б/инд.)
(руб.) |
Сумма
недоплат
(с/инд.)
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего проведено экспертиз: плановых _______________________________________
целевых ________________________________________
целевых по МЭА _________________________________
Удержано по результатам реэкспертизы: плановой _______________________ руб.
целевой ________________________ руб.
целевой по МЭА _________________ руб.
Врач-эксперт филиала ____________ Ф.И.О. _______________ подпись
Директор филиала ________________ Ф.И.О. _______________ подпись
М.П.