Приложение к Приказу от 16.11.2009 г №№ 1258, 658
В _____________________________________________________________________
(полное наименование СМО)
Расчет финансового результата
По ____________________________________________________________________
(полное наименование медицинского учреждения (организации) -
Фондодержателя)
за ___________________________ 200__ г.
(месяц)
Объем финансовых средств (доходы) ________________________________ руб.
Расходы МУ-Фондодержателя на оплату медицинских услуг, оказанных
застрахованным гражданам, поставленным на учет в МУ-Фондодержателе,
1. амбулаторно-поликлиническими подразделениями __________________ руб.
в т.ч.
- амбулаторно-поликлиническая помощь __________________________________
- дневной стационар и стационар на дому _______________________________
- стоматологическая помощь ____________________________________________
- дошкольно-школьное отделение ________________________________________
- муниципальный здравпункт ____________________________________________
- за параклинические услуги, оказанные базовым медицинским учреждением
_______________________________________________________________________
- за рентгенхирургические методы диагностики и лечения ________________
- за лечебно-диагностические исследования, проведенные на компьютерном
и магнитно-резонансном томографах _________________________________________
- за ультразвуковые обследования, проводимые межрайонными отделениями
пренатальной диагностики __________________________________________________
- минимальный типовой набор параклинических услуг _____________________
- дополнительная оплата стационарной медицинской помощи по статье
"медикаменты" в дневных стационарах и стационарах на дому при
поликлинике _______________________________________________________________
2. стационарными подразделениями _________________________________ руб.
в т.ч.
- круглосуточный стационар ____________________________________________
- стационар дневного пребывания _______________________________________
- дополнительная оплата стационарной медицинской помощи по статье
"медикаменты" в круглосуточном стационаре _________________________________
- дополнительная оплата стационарной медицинской помощи по статье
"медикаменты" стационаров дневного пребывания _____________________________
- дополнительная оплата по статье "медикаменты" медицинской помощи
отделений реанимации и интенсивной терапии ________________________________
- дополнительная оплата круглосуточного стационара по статье "продукты
питания" __________________________________________________________________
3. Расчеты с МУ-Исполнителями за медицинские услуги, оказанные
застрахованным гражданам, поставленным на учет в МУ-Фондодержателе:
| Наименование
МУ-Исполнителя |
Сумма,
руб. |
Суммы необоснованной оплаты
за __________ 20__ г.,
выявленные в результате
вневедомственного контроля
качества медицинской помощи
по Обращению
МУ-Фондодержателя, руб. |
Сумма к оплате
МУ-Исполнителям
при определении
финансового
результата
МУ-Фондодержателя,
руб.
(гр. 2 - гр. 3) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| МУ-Исполнитель 1 |
|
|
|
| МУ-Исполнитель 2 |
|
|
|
| ... |
|
|
|
| ИТОГО: |
|
|
|
4. Восстановление нецелевого использования средств _______________ руб.
Итого Расходы ____________________________________________________ руб.
Финансовый результат __________________________________________________
__________________________________________________________________ руб.
Исполнитель ____________________ ______________________________
(должность) (ФИО)
Телефон ______________________
__________________________________
(наименование МУ-Фондодержателя)
Руководитель _______________ /______________/
(ФИО)
Главный бухгалтер ______________ /_______________/
(ФИО)