Приложение к Приказу от 16.11.2009 г №№ 1258, 658

                                                Директору СМО (филиала СМО)
                                                ___________________________
                                 Обращение
О проведении вневедомственного
контроля качества медицинской помощи,
оказанной поставленным на учет гражданам
Медицинское учреждение - Фондодержатель:
___________________________________________________________________________
               (Полное наименование медицинского учреждения
                     (организации) - Фондодержателя))
в ходе проведения анализа  случаев  оказания медицинской  помощи гражданам,
застрахованным в СМО ______________________________________________________
на  соответствие  собственному  учету  выписанных направлений и требованиям
выражает несогласие с оплатой внешних медицинских услуг:
МУ-Исполнителю ____________________________________________________________
         (Наименование медицинского учреждения (организации) - Исполнителя)
за период с "___" ______________ ____ г. по "___" ______________ ____г.
Амбулаторно-поликлиническая помощь: (указать причину)
Пофамильная   выписка,   в   виде   копии   из  персонифицированного  учета
МУ-Исполнителя в формате *.dbf прилагается.
Стационарная помощь: (указать причину)
Пофамильная   выписка,   в   виде   копии  из  персонифицированного   учета
МУ-Исполнителя в формате *.dbf прилагается.
Стационарозамещающая помощь: (указать причину)
Пофамильная   выписка,   в   виде   копии  из  персонифицированного   учета
МУ-Исполнителя в формате *.dbf прилагается.
    Просим  провести  вневедомственный контроль качества медицинской помощи
по  указанным  случаям  и  направить  в  наш  адрес информацию о суммах, не
подлежащих оплате.
Главный врач ____________________________________ (_______________________)
                                                          (Ф.И.О.)
М.П.