Приложение к Решению от 02.11.2009 г № 781 Положение

                                     Главе Южноуральского городского округа
                                     от ___________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество,
                                     ______________________________________
                                                         паспортные данные,
                                     ______________________________________
                                                          место жительства)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                        (Фамилия, имя, отчество)
являюсь собственником жилого помещения в виде _____________________________
___________________________________________________________________________
                       (объект права, вид права)
расположенного по адресу: ________________________________________________.
    В связи с признанием многоквартирного дома, расположенного  по  адресу:
___________________________________________________________________________
аварийным и подлежащим сносу (реконструкции)
(__________________________________________________________________________
        (реквизиты решения (заключения) межведомственной комиссии)
__________________________________________________________________________)
        (реквизиты правового акта о признании жилищного фонда
                     непригодным для проживания)
прошу предоставить в счет выкупной цены взамен изымаемого жилого помещения,
собственником которого являюсь, жилое помещение в виде: ___________________
___________________________________________________________________________
                        (объект права, вид права)
расположенное по адресу: _________________________________________________,
общей площадью _________________ кв. м, этаж ___________, количество комнат
__________.

К заявлению прилагаются <*>:
1) правоустанавливающие документы на занимаемое жилое помещение;
2) копии документов, удостоверяющих личность заявителя;
3) справка о составе семьи.
Подлинность представленных мной сведений подтверждаю. Настоящим также даю согласие на проверку представленных мной сведений и документов.
Заявления подают все собственники жилого помещения с указанием объекта и вида права каждого.
Заявление подписывает собственник с расшифровкой подписи и указанием даты подачи заявления.

Документы проверил и заявление принял: ____________________________________
                                    (фамилия, инициалы, подпись, должность)
--------------------------------

<*> Указывается полный перечень документов с указанием их реквизитов