Приложение к Приказу от 24.07.2009 г № 855
Форма
протокола скринингового ультразвукового исследования
в первом (11 - 13 недель + 6 дней) триместре беременности
Название лечебного учреждения _____________________________________________
Дата исследования _________________________ N исследования ________________
Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный
Ф.И.О. ___________________________________________________ Возраст ________
Первый день последней менструации _________________________________________
Срок беременности по дате последней менструации _______ недель ______ дней.
В полости матки (не) определяется _________________________________ плод(а)
Средний внутренний диаметр плодного яйца _______________________________ мм
Копчико-теменной размер _________ мм, (не) соответствует сроку беременности
Сердцебиение плода ________________________________ уд. в минуту, ритмичное
Толщина воротникового пространства (при КТР от 45 до 84 мм) ____________ мм
Желточный мешок (не) визуализируется.
Средний внутренний диаметр желточного мешка ____________________________ мм
Анатомия плода:
Кости черепа ___________________________ Симптом "бабочки" ________________
Носовая кость: (не) визуализируется, ______________ длина ______________ мм
Передняя брюшная стенка ___________________________________________________
Позвоночник _______________________________________________________________
Желудок _____________________________ Мочевой пузырь ______________________
Кости конечностей _________________________________________________________
Врожденные пороки развития плода: данных не обнаружено
Обнаружено: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ультразвуковые маркеры хромосомных болезней _______________________________
Околоплодные воды _________________________________________________________
Хорион располагается по ______________________________________ стенке матки
с переходом на ___________________________________, толщиной __________ мм,
(не) перекрывает область внутреннего маточного зева.
Структура хориона _________________________________________________________
Шейка матки длиной __________________ мм, внутренний зев __________________
Миометрий: ________________________________________________________________
Область придатков _________________________________________________________
Особенности _______________________________________________________________
Визуализация удовлетворительная / затруднена из-за ________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача, подпись
___________________________________________________________________________
Форма
протокола скринингового ультразвукового исследования
во втором (20 - 24 недели) и третьем (32 - 34 недели)
триместре беременности
Название лечебного учреждения _____________________________________________
Дата исследования _____________________________ N исследования ____________
Ф.И.О. __________________________________________________ Возраст _________
Первый день последней менструации _________________________________________
Срок беременности по дате последней менструации ________недель ______ дней.
Имеется __________________ живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании
Сердцебиение плода (ов) ________________ уд. в минуту, ритмичное/аритмичное
Пол плода (ов) ____________________________________________________________
ФЕТОМЕТРИЯ:
Бипариетальный размер головы ______ мм
Лобно-затылочный размер ___________ мм; Окружность головы _________________
Диаметр/окружность живота _____________/___________мм
Длина бедренной кости: левой ____________ мм; правой ___________________ мм
Длина костей голени: левой ____________ мм; правой _____________________ мм
Длина плечевой кости: левой ____________ мм; правой ____________________ мм
Длина костей предплечья: левого ____________ мм; правого _______________ мм
Размеры плода: соответствуют ________________________________________недель
(непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Предполагаемая масса плода _____________________ гр. +/- _______________гр.
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Боковые желудочки мозга ___________________________________________________
Мозжечок __________________________________ Большая цистерна ______________
Лицевые структуры: профиль _____________ Носогубный треугольник ___________
Длина костной части спинки носа______________________мм (норма, гипоплазия)
Глазницы _______________________________ Хрусталики _______________________
Позвоночник ____________________________ Легкие ___________________________
4х-камерный срез сердца ________________ Срез через 3 сосуда ______________
Желудок ________________________________ Желчный пузырь ___________________
Кишечник _______________________________ Печень ___________________________
Мочевой пузырь ____________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
Передняя брюшная стенка ___________________________________________________
Место вхождения пуповины в брюшную полость ________________________________
Кисти __________________________________ Стопы ____________________________
Ультразвуковые маркеры хромосомных болезней _______________________________
___________________________________________________________________________
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:
Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева,
по правой/ левой боковой стенке матки, в дне, на __________________ мм выше
внутреннего зева, область внутреннего зева ________________________________
Толщина плаценты: ___________________ мм - нормальная, уменьшена/увеличена.
Структура плаценты ________________________________________________________
Степень зрелости ___, что соответствует/не соответствует сроку беременности
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие
Индекс амниотической жидкости _______________________ мм;
Пуповина имеет ___________________________________ сосуда
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: данных не обнаружено
Обнаружены: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ШЕЙКА И СТЕНКИ МАТКИ: особенности строения ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ: ________________________________________________________
Особенности _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная / затруднена из-за _______________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача, подпись _____________________________________________________Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.Н.САЕВЕЦ