Приложение к Приказу от 24.07.2009 г № 855
Карта обратной связи Медицинское учреждение: ___________________________________________________ Отделение _________________________________________________________________ 1. Ф.И.О. беременной ______________________________________________________ 2. Возраст ________________ лет 3. Адрес: _________________________________ 4. Диспансерное наблюдение (первая явка, всего явок, регулярность посещений): _______________________________________________________________ 5. Ультразвуковые исследования во время беременности:
| N п/п | Срок беременности при проведении исследования | Дата и место проведения УЗИ | Результаты исследования (выявленные особенности, аномалии развития, патология плода, плаценты, околоплодных вод и т.д.) |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
--------------------------------<*> Примечание: данная графа не заполняется при предоставлении
ксерокопий протоколов всех ультразвуковых исследований. 6. Дата, заключение и рекомендации ультразвукового исследования, проведенного в межрайонном отделении ГУЗ "ОПЦ" (если проводилось): ________ ___________________________________________________________________________ 7. Методы инвазивной пренатальной диагностики: проводились; не проводились (нужное подчеркнуть); результат ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Дата, заключение и рекомендации областного перинатального консилиума (если проводилось): _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Исход беременности (отметить): Прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке ______ недель: со стороны плода ┌─┐ └─┘ со стороны матери ┌─┐ └─┘ Роды преждевременные роды (срок ________________ нед.) ┌─┐ └─┘ своевременные роды ┌─┐ └─┘ родился живым (пол ______ вес _______ рост _______ Апгар __/__) ┌─┐ └─┘ родился мертвым (пол _______ вес ________ рост________) ┌─┐ └─┘ 10. Верификация диагноза: а) При прерывании беременности или мертворождении: результат патологоанатомического исследования плода (выявленные пороки развития и др. особенности) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ результат гистологического исследования последа ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) При рождении живым (методы обследования ребенка, его результаты, подтвержденные пороки развития): __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. и подпись врача акушера-гинеколога _________________________________ Заведующий межрайонным отделением пренатальной диагностики ________________ Дата отправки карты в ОПЦ "____" _______________ 200 __ г.
Карта обратной связи заполняется с целью анализа результатов работы перинатального центра и кабинетов пренатальной диагностики по каждому законченному случаю:
1.прерывания беременности по поводу врожденного порока развития плода - и/или хромосомных аномалий.
2.рождения ребенка (плода) с врожденными пороками развития плода и/или хромосомными аномалиями.
3.выявления у ребенка до 1 года врожденного порока развития плода и/или хромосомных аномалий с выходом на инвалидность.
4.младенческой смертности от врожденного порока развития плода.
Карта обратной связи заполняется врачом акушером-гинекологом и/или врачом-педиатром/врачом-неонатологом лечебно-профилактического учреждения здравоохранения по месту верификации диагноза ВПР, заверяется заведующим межрайонным отделением пренатальной диагностики.
Карта обратной связи направляется по факту верификации диагноза ВПР:
1.Почтой или лично по адресу: 454091, г. Челябинск, ул. Тимирязева, 17 Областной перинатальный центр, отделение ультразвуковой диагностики.
2.Или по электронной почте на e-mail: uzdfetus@yahoo.com.
3.Или по факсу (351) 263-32-72 (для отделения ультразвуковой диагностики ОПЦ).
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.Н.САЕВЕЦ