Приложение к Приказу от 01.07.2009 г № 800/112П
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Осмотры специалистов:
Дата Невролог ДД
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
Объективный статус: Состояние удовлетворительное __________________________
Движения конечностями в полном объеме. Сила и тонус мышц не изменены
___________________________________________________________________________
Сухожильные рефлексы D S
Чувствительность сохранена ________________________________________________
Патологических и менингеальных симптомов нет. Координационные пробы
выполняет. В позе Ромберга устойчив. Движения в позвоночнике в полном
объеме
___________________________________________________________________________
Ds: _______________________________________________________________________
Группа здоровья: I, II, III, IV, V.
Программа реабилитации ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ( )
Подпись Ф.И.О.
Дата Окулист ДД
Visus=
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
Глазное дно: ОН: ДЗН бледно-розовые, границы четкие.
Артерии ___________________________________________________________________
Вены ______________________________________________________________________
Сетчатка __________________________________________________________________
Группа здоровья: I, II, III, IV, V.
Программа реабилитации ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ( )
Подпись Ф.И.О.
Дата ХИРУРГ ДД
Жалобы ____________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
Объективный статус: Состояние удовлетворительное __________________________
Кожные покровы обычной окраски _______________ Язык влажный _______________
Живот мягкий, безболезненный, болезненный _________________________________
Патологические симптомы ___________________________________________________
Физиологические отправления без особенностей ______________________________
На момент осмотра данных за хирургическую патологию не выявлено.
Ds: _______________________________________________________________________
Группа здоровья: I, II, III, IV, V.
Программа реабилитации ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ( )
Подпись Ф.И.О.
Дата Гинеколог ДД
Жалобы ____________________________________________________________________
Гинекологический анамнез:
Менструация с ____ лет по _____ дня через ____ дней ____ регулярно. ПЖ -, +
Беременностей ________, родов ________, абортов ________.
Status genitalis: НПО. Влагалище ______________________. Слизистая
влагалища _________________________________________________________________
Шейка матки сформирована, рубцово-деформирована, цилиндрической, конической
формы. Наружный зев округлой формы, эрозирована, визуально - без
особенностей, с наботовыми кистами.
Матка в ________________, не увеличена, увеличена до _______ недель за счет
узлов ____________________, с ровной, бугристой поверхностью ______________
болезненная, безболезненная _____________________
Придатки: слева ___________________, справа _______________________________
Ds: _______________________________________________________________________
Группа здоровья: I, II, III, IV, V.
Программа реабилитации ____________________________________________________
Врач ( )
Подпись Ф.И.О.
Дата Терапевт ДД
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
Объективный статус: состояние удовлетворительное __________________________
Питание достаточное (пониженное, избыточное). Кожные покровы чистые ______,
умеренно влажные ____________, обычного цвета _________________. Лимфоузлы,
доступные
пальпации не увеличены, подвижны. Зев спокойный __________________________.
Язык чистый ______________, влажный _______________. В легких дыхание
везикулярное _______________, хрипов нет _________________________.
Ритм сердца правильный, неправильный _________________________. тоны ясные,
приглушены, глухие,
акцент __________________. АД / мм. рт. ст. Ps в 1 мин. Дефицит ______
Живот мягкий _________________, безболезненный ___________________________.
Печень не увеличена, увеличена. Симптом Пастернацкого не выявляется,
выявляется с обеих сторон. Отеки не выявляются, выявляются _______________.
Дизурия ____________. Стул (не) оформленный, регулярный __________________.
Ds: _______________________________________________________________________
Группа здоровья: I, II, III, IV, V.
Программа реабилитации ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ( )
Подпись Ф.И.О.