Приложение к Приказу от 02.06.2009 г №№ 613, 304

СМО ________________________________________
ЛПУ __________________________________ город (район) ______________________
Адрес ЛПУ ___________________________________________________
                                   СЧЕТ
               N _________ от "___" _____________ 2009 года
                на дополнительную оплату медицинских услуг,
            оказанных Учреждениями при своевременном выявлении
               социально значимых заболеваний и заболеваний,
                 представляющих опасность для окружающих,
           у взрослого и детского населения Челябинской области
                       за ________ месяц 200__ года

Название заболевания	Код МКБ	Стоимость одного случая	Количество выявленных случаев	Сумма (руб.)

К оплате (прописью)
Главный врач ЛПУ Ф.И.О. _________________ Подпись
Главный бухгалтер ЛПУ Ф.И.О. ____________ Подпись
М.П.______________
Руководитель СМО Ф.И.О. _________________ Подпись
Главный бухгалтер СМО Ф.И.О. ____________ Подпись
М.П.______________