Приложение к Приказу от 08.05.2009 г № 504

Министерство здравоохранения Челябинской области

Электронная карта пациента (амбулаторная)

Ф.И.О.

Дата рождения

полис

СНИЛС

паспорт

Серия               N

Адрес:

Дата заполнения

Направляющее ЛПУ

Ф.И.О. курирующего врача

Контактные данные
курирующего врача

Тел.:
Тел./факс:
E-mail:
ICQ:

1. Жалобы

2. Anamnesis morbi

3. Anamnesis vitae

3.1. Социально-значимые
заболевания

Туберкулез, венерические заболевания, сахарный
диабет, психические заболевания, ВИЧ, вирусный
гепатит

3.2. Родовой анамнез (для
женщин)

Беременностей -
Родов -, осложнений родов -
Абортов -, выкидышей -
Менструальная функция -

3.3. Проживание на
территории с загрязнением
радионуклидами в анамнезе

Длительность - лет/мес.
Срок: с    по    гг.

4. Общий статус

По органам и системам

5. Локальный статус

6. Проведенные
лечебно-диагностические
мероприятия

Даты, протоколы и заключения исследований

7. Клинический диагноз

8. Цель консультации

9. Дополнительные данные: