Приложение к Постановлению от 24.04.2009 г № 100-П Административный регламент
Начальнику управления социальной защиты
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
Паспорт серия _______ N _______________
Дата выдачи: __________________________
Адрес: ________________________________
Дата прописки _________________________
тел. __________________________________
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):
- с отцом ребенка в браке, брак расторгнут, в брак не вступала;
- я являюсь опекуном этого ребенка.
Пособие ранее назначалось в ________________________, не назначалось.
Состав семьи, учитываемый при назначении ежемесячного пособия на
ребенка:
| Ф.И.О. члена семьи |
Число, месяц, год
рождения |
Степень
родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обязуюсь: об изменении доходов семьи и ее состава (в случае помещения
ребенка в детские учреждения на полное государственное обеспечение, лишения
родительских прав, признания отцовства, усыновления, прекращения учебы в
общеобразовательном учреждении, окончания учебы детей старше 18 лет,
перемены места жительства, др.) сообщить в орган социальной защиты не
позднее, чем в месячный срок. Я предупрежден(а) о полной материальной
ответственности в случае представления недостоверных сведений о составе
семьи и размере дохода семьи
"___" __________ 200_ г. ________________________
(подпись заявителя)
Рег. N ______________ "___" __________ 200_ г. ________________________
(подпись инспектора)
К заявлению прилагаю документы:
1. Копия свидетельства о рождении ________________________________ (листов)
2. Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком __________
3. Документы, подтверждающие доход ________________________________________
4. Выписка из трудовой книжки _____________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
Всего листов _____________________
Дата ________________ Подпись _____________________