Приложение к Приказу от 30.03.2009 г № 01-8/4-213
Министерство здравоохранения
____________________________
полное наименование органа
Республики Саха (Якутия)
________________________
Отдел лицензирования
____________________
и контроля качества медицинской помощи
______________________________________
ПРОТОКОЛ
об административном правонарушении
" " 2009 г. г. Якутск
(место составления протокола)
1. Протокол составлен на основании части 4 статьи 28.3 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях (далее КоАП РФ)
___________________________________________________________________________
указать полное наименование должности лица, составившего протокол об
___________________________________________________________________________
административном правонарушении, фамилию и инициалы
В присутствии (отсутствии) лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении.
2. Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении
___________________________________________________________________________
для юридического лица - полное наименование, для должностного лица,
ПБОЮЛ - полностью фамилия, имя, отчество
полное наименование должности, место работы (для должностных лиц)
___________________________________________________________________________
номер паспорта _______________ дата выдачи ____________ кем _______________
___________________________________________________________________________
место нахождения (место жительства)
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________
Дата и место рождения (для должностных лиц, ПБОЮЛ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты (для юридических лиц) ________________________________
Дата и номер свидетельства о государственной регистрации и наименование
зарегистрировавшего органа (для юридических лиц, ПБОЮЛ) ___________________
__________________________________________________________________________.
3. Обстоятельства обнаружения административного правонарушения:
4. Описание административного правонарушения:
Объяснения физического лица или законного представителя юридического
лица, в отношении которых возбуждено дело об административном
правонарушении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Записи о доставлении физических лиц в соответствии со статьей 27.2 КоАП РФ
(если производились)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении (его законному представителю), разъяснено
право знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения,
представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться
юридической помощью защитника, право на ознакомление протоколом, а также
иные процессуальные права и обязанности, предусмотренные частью 1 ст. 25.1
КоАП РФ.
_________________________________________
подпись лица, в отношении которого
составляется прокол
К настоящему протоколу прилагаются:
___________________________________________________________________________
указать документы, прилагаемые к протоколу (заявления, акты поверок,
объяснения)
должностное лицо, подпись ФИО
составившее протокол
_________________________________________
подпись лица, в отношении которого
ведется производство об административном
правонарушении (его законного
представителя); расшифровка его подписи;
для законного представителя юридического
лица указывается также наименование
должности, сведения о документе,
удостоверяющем его служебное положение.
В случае отказа подписать протокол,
сделать об этом запись.
Копию настоящего протокола получил "___" ______________ 200__ г.
_________________________________________
подпись лица, в отношении которого
ведется производство об административном
правонарушении (его законного
представителя)
Копию настоящего протокола получил "___" ______________ 2006 г.
_______________________________
подпись лица потерпевшего
(при его наличии)
Копия протокола вручается лично физическому лицу, законному
представителю юридического лица, в отношении которого возбуждено
производство по делу об административном правонарушении, их защитнику или
направляется указанному лицу по почте с уведомлением о вручении.
При необходимости объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело
об административном правонарушении, могут быть представлены отдельным
документом и приобщены к материалам дела.