Приложение к Приказу от 25.03.2009 г №№ 307, 170 Положение

                         ЗАПРОС НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
                     МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ N ________
От "___" __________ 200__ г.         Главному врачу
                                     ______________________________________
                                     (наименование медицинской организации)
                                     ______________________________________
                                              (Ф.И.О. руководителя)
Дирекция __________________________________________________________________
                        (наименование филиала ЧОФОМС, СМО)
просит Вас предоставить следующие медицинские документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Основание:_________________________________________________________________
                (номер и дата издания Распоряжения директора ТФ ОМС
                   (филиала ТФ ОМС), СМО на проведение экспертизы)
Запрашиваемые документы необходимы для проведения _________________________
                                                      (вид экспертизы)
во вверенной Вам медицинской организации.
___________ заполняется только при изъятии документов ______________
Медицинские документы изъяты для углубленной экспертной  проверки  и  будут
возвращены не позднее "___" _______ 200__ г.
                       (оговоренный срок)
Медицинские документы _____________________________________________________
                         (CN_Ne мед. карт стац./амб. больного)
в количестве ________________________________________________ штук получил.
                         (количество прописью)
Эксперт ____________________________________ _________ ____________________
        (наименование филиала ЧОФОМС, СМО) (Подпись)      (Ф.И.О.)
                                                    "___" ________ 200__ г.