Приложение к Предписанию от 27.02.2009 г № 1 Перечень
Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита b, полиомиелита, гриппа, кори за _________ 2009 г.
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ Представляют: │ Сроки │ Временная │ │ │представления│ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Амбулаторно-поликлинические учреждения │3 числа после│ │ │(подразделения), оказывающие медицинскую │отчетного │ │ │помощь детям и взрослым, дома ребенка, │периода │ │ │фельдшерско-акушерские пункты в сельских │ │ │ │местностях (при отсутствии централизованных │ │ │ │картотек в участковой или центральной │ │ │ │районной больнице) независимо от │ │ │ │организационно-правовой формы и ведомственной│ │ │ │принадлежности филиалам ФГУЗ │ ├─────────────┤ │"Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, │ │ежемесячная, │ │районах (округах) городов, районах (сельских)│ │годовая │ │или при их отсутствии непосредственно во ФГУЗ│ │(подчеркнуть)│ │"Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах │ │ │ │Российской Федерации │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Филиалы ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" │4 числа после│ │ │в городах, районах (округах) городов, районах│отчетного │ │ │(сельских) территориальным отделам управлений│периода │ │ │Роспотребнадзора по субъектам Российской │ │ │ │Федерации и во ФГУЗ "Центр гигиены и │ │ │ │эпидемиологии" в субъектах Российской │ │ │ │Федерации │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в │5 числа после│ │ │субъектах Российской Федерации управлениям │отчетного │ │ │Роспотребнадзора по субъектам Российской │периода │ │ │Федерации │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Управления Роспотребнадзора по субъектам │7 числа после│ │ │Российской Федерации органам управления │отчетного │ │ │здравоохранением субъектов Российской │периода │ │ │Федерации и во ФГУЗ "Федеральный центр │ │ │ │гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора" │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и │10 числа │ │ │эпидемиологии Роспотребнадзора" │после │ │ │Роспотребнадзору (в целом по России и по │отчетного │ │ │субъектам Российской Федерации) │периода │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤ │Роспотребнадзор Минздравсоцразвития России │12 числа │ │ │(в целом по России и по субъектам Российской │после │ │ │Федерации) │отчетного │ │ │ │периода │ │ └─────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┘
Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
┌────────────────┬──────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Контингенты │ N │ Подлежит │ Из них (чел.): │
│ населения │строки│ дополни- ├────────────────────┬────────┬────────┬────────┤
│ │ │ тельной │ иммунизировано │иммуни- │иммуни- │иммуни- │
│ │ │иммунизации│ против гепатита B │зировано│зировано│зировано│
│ │ │ (чел.) │ │ ИПВ │ против │ против │
│ │ │ ├──────┬──────┬──────┼────────┤ гриппа │ кори │
│ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 3 │ │ │
│ │ │ │вакци-│вакци-│вакци-│ вакци- │ │ │
│ │ │ │нация │нация │нация │ нация │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│Иммунизация │ 01 │ │ │ │ │ X │ X │ X │
│против гепатита │ │ │ │ │ │ │ │ │
│B, всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│в том числе: │ 02 │ │ │ │ │ X │ X │ X │
│лица в возрасте │ │ │ │ │ │ │ │ │
│от 18 до 55 лет,│ │ │ │ │ │ │ │ │
│не болевшие и │ │ │ │ │ │ │ │ │
│привитые ранее │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│дети и подростки│ 03 │ │ │ │ │ X │ X │ X │
│1 - 17 лет, не │ │ │ │ │ │ │ │ │
│болевшие и не │ │ │ │ │ │ │ │ │
│привитые ранее │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│Иммунизация │ 04 │ │ X │ X │ X │ │ X │ X │
│против │ │ │ │ │ │ │ │ │
│полиомиелита │ │ │ │ │ │ │ │ │
│инактивированной│ │ │ │ │ │ │ │ │
│полиомиелитной │ │ │ │ │ │ │ │ │
│вакциной (ИПВ) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│детей до 1 года │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│Иммунизация │ 05 │ │ X │ X │ X │ X │ │ X │
│против гриппа, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│в том числе: │ 06 │ │ X │ X │ X │ X │ │ X │
│медицинские │ │ │ │ │ │ │ │ │
│работники │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│работники │ 07 │ │ X │ X │ X │ X │ │ X │
│образовательных │ │ │ │ │ │ │ │ │
│учреждений │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│взрослые старше │ 08 │ │ X │ X │ X │ X │ │ X │
│60 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│дети, посещающие│ 09 │ │ X │ X │ X │ X │ │ X │
│дошкольные │ │ │ │ │ │ │ │ │
│учреждения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│учащиеся 1 - 11 │ 10 │ │ X │ X │ X │ X │ │ X │
│классов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│другие группы │ 11 │ │ X │ X │ X │ X │ │ X │
│риска │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┤
│Иммунизация │ 12 │ │ X │ X │ X │ X │ X │ │
│против кори │ │ │ │ │ │ │ │ │
│взрослых до 35 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лет, не │ │ │ │ │ │ │ │ │
│привитых, не │ │ │ │ │ │ │ │ │
│болевших и не │ │ │ │ │ │ │ │ │
│имеющих сведений│ │ │ │ │ │ │ │ │
│о прививках │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴──────┴───────────┴──────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┘
Руководитель органа, учреждения ________________________ _________________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо, ответственное
за составление формы _________________________ _________________
(должность) Ф.И.О.