Приложение к Приказу от 17.02.2009 г № 166

_______________________________                         Утверждена Приказом
(наименование медицинской                      Минздравсоцразвития России
организации)                            от ______________ N ______
_______________________________
(адрес, телефон)
Представляется в орган внутренних дел
Российской Федерации
по месту нахождения медицинской
организации
Извещение
о раненом, скончавшемся в течение 30 суток
после дорожно-транспортного происшествия
1. Ф.И.О. скончавшегося: __________________________________________________
┌─┐     ┌─┐
2. Пол: М 1│ │, Ж 2│ │
└─┘     └─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
3. Дата рождения: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
4. Дата дорожно-транспортного происшествия: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
5. Дата поступления в стационар: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
6. Диагноз при поступлении в стационар: ___________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
____________________________________________, код по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
7. Дата смерти: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
8. Непосредственная причина смерти: _______________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
____________________________________________, код по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
9. Основная причина смерти: _______________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
____________________________________________, код по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
10. Внешняя причина смерти: _______________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
_____________________, код внешней причины смерти по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
11. Смерть наступила:
┌─┐
в машине скорой помощи 1│ │;
└─┘
в стационаре:  в   течение   30   суток   после   дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 2│ │,
└─┘
из них: в течение первых   7    суток    после    дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 3│ │;
└─┘
на дому: в      течение   30   суток    после     дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 4│ │,
└─┘
из них: в течение   первых    7 суток    после    дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 5│ │
└─┘.
"__" _____________ 200____ г.  __________  ________________________________
(дата заполнения извещения)     (подпись)  (фамилия, должность медицинского
работника, составившего
извещение)