Приложение к Приказу от 23.01.2009 г № 01-8/4-46
Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _____________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число ________, месяц __________________, год ________,
час __________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц _________________, год ______
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область ______________________ район ________________
город (село) ________________ улица ____________ дом ________ кв. _____
┌─┐ ┌─┐
5. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
6. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘
------------------------------ линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐
Медицинская документация | Министерство здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации
| Наименование медицинской
организации
___________________________________
адрес _____________________________
Код по ОКПО _______________________
Для врача, занимающегося частной
практикой:
номер лицензии на медицинскую
деятельность ______________________
адрес _____________________________
|
Учетная форма N 103/у-08
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
|
| КодформыпоОКУД____________ |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
1. Ребенок родился: число ____, месяц _________, год ____, час ___, мин.___
Мать Ребенок
─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
2. Фамилия, имя, отчество ___________│11. Фамилия ребенка _________________
_____________________________________│_____________________________________
│
┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│12. Место рождения:
3. Дата рождения │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ республика, край, область _______
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ район __________________________
число месяц год │ город (село) ____________________
│
4. Место постоянного жительства │ ┌─┐
(регистрации): │13. Местность: городская │1│,
республика, край, область ________│ ┌─┐ └─┘
район ____________________________│ сельская │2│
город (село) _____________________│ └─┘
улица ____________ дом ___ кв. ___│14. Роды произошли:
┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐
5. Местность: городская │1│, │ в стационаре │1│, дома │2│,
┌─┐ └─┘ │ └─┘ └─┘
сельская │2│. │ ┌─┐
└─┘ │ в другом месте │3│,
6. Семейное положение: состоит в │ └─┘
┌─┐ │ ┌─┐
зарегистрированном браке │1│ │ неизвестно │4│
└─┘ │ └─┘
не состоит в зарегистрированном │ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐ ┌─┐ │15. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
браке │2│, неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘
└─┘ └─┘ │
Оборотная сторона
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
7. Роды произошли: в стационаре │1│, дома │2│, в другом месте │3│,
┌─┐ └─┘ └─┘ └─┘
неизвестно │4│
└─┘
8. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
выдавшего медицинское свидетельство) отчество)
9. Получатель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя ________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
7. Образование: │16. Масса тела при рождении
┌─┐ │ | 1
| , неполное
| | | | | | высшее 2, среднее 3, начальное 4;
| 17. Длина тела при рождении ┌──┬──┐ │ │см│ └──┴──┘
| └─┘ └─┘ └─┘
| общее: среднее (полное) 5, основное
| | | 18. Ребенок родился: ┌─┐ при одноплодных родах │ │ └─┘
| 6, начальное 7; не имеет начального
| └─┘ └─┘
| образования 8; неизвестно 9
| при многоплодных родах: ┌─┐
| 8. Занятость: была занята в экономике:
руководители и специалисты высшего
| которым по счету │ │ └─┘ ┌─┐
| уровня квалификации 1, прочие
| | | | специалисты 2, квалифицированные
| └─┘
| рабочие 3, неквалифицированные
| └─┘
| рабочие 4, занятые на военной службе
| └─┘
| 5; не была занята в экономике:
| └─┘
| пенсионеры 6, студенты и учащиеся
| └─┘
| 7, работавшие в личном подсобном
| └─┘
| хозяйстве 8, безработные 9, прочие
| └─┘ └─┘
| 10
| └──┘
9. Срок первой явки к врачу
| (фельдшеру, акушерке) недель
| └─┴─┘
10. Которым по счету ребенок был
| рожден у матери
| └─┴─┘
| |
| | число родившихся │ │ └─┘ | |
|
|
|
|
|
|
| | | | | | 18. Ребенок родился: ┌─┐ при одноплодных родах │ │ └─┘
| | | | при многоплодных родах: ┌─┐
| | | | | | | | 17. Длина тела при рождении ┌──┬──┐ │ │см│ └──┴──┘
| | |
| г |
────────────────────────────────
┌─┐
19. Лицо, принимавшее роды: врач-акушер-гинеколог │1│, фельдшер,
┌─┐ ┌─┐ └─┘
акушерка │2│, другое лицо │3│
└─┘ └─┘
20. _______________________________________ _________ __________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское свидетельство) отчество)
Руководитель медицинской организации,
врач, занимающийся частной практикой _________ __________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать
К сведению родителей!
В соответствии с пунктом 6 статьи 16 Федерального закона
от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"
регистрация рождения ребенка в органе записи актов
гражданского состояния (ЗАГС) должна быть
произведена в месячный срок