Приложение к Решению от 24.12.2008 г № 170-МО Анкета

Анкета (заполняется собственноручно)

1.Фамилия ___________________________________________________
Имя __________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________

2. Если изменили фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Национальность
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
6. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Специальность по диплому. Квалификация по диплому.
7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что
10. Были ли за границей, где, когда и с какой целью

11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия, так как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

12.Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

    13.   Имеются   ли  у  Вас  или  жены  (мужа)  родственники,  постоянно
проживающие  за  границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,
степень  родства,  место  жительства,  с  какого  времени  они проживают за
границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15. Домашний адрес и номер телефона ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    16. Паспорт или документ его заменяющий _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (номер, серия, кем и когда выдан)
    17.   Дополнительные   сведения  (государственные  награды,  участие  в
выборных  представительных  органах,  а  также  другая  информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________ 200 г.                                 Подпись
    (дата заполнения)
              Фотокарточка и данные о трудовой деятельности,
               учебе оформляемого соответствуют документам,
            удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,
                документам об образовании, воинской службе
               М.П.
               ____________________________________________
               (подпись, фамилия работника кадровой службы)
"___" ___________ 200__ г.