Приложение к Приказу от 02.12.2008 г № 868 Договор
______________________________________________ (наименование смо) в ____________ месяце 200__ года за диспансеризацию, проведенную в ________ месяце 200__ года
| Наименование медицинского учреждения | Количество законченных случаев диспансеризации детей-спортсменов | Сумма оплаты (рублей) |
| 1 | 2 | 3 |
| Всего |
Руководитель страховой
медицинской организации______________________________________ (подпись)
Главный бухгалтер страховой
медицинской организации ______________________________________ (подпись)
М.П.