Приложение к Приказу от 19.05.2008 г №№ 432, 198

1.Фамилия, имя, отчество
2.Возраст (год рождения)
3.Гражданство
4.Адрес постоянного и временного проживания
5.Место работы, учебы, профессия (для детей данные о посещаемом детском учреждении), последний день посещения
6.Дата заболевания
7.Дата, время, место обращения за медицинской помощью
8.Дата, время, место установления диагноза
9.Предварительный диагноз, кем поставлен (ФИО врача, должность), название учреждения, на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических), сопутствующие заболевания
10.Клиническая картина и степень тяжести больного, необходимость реанимационных мероприятий.
11.Данные эпидемиологического анамнеза:
- откуда прибыл больной (умерший), сроки пребывания, место пребывания;
- дата, время прибытия;
- каким видом транспорта (N рейса самолета, поезда, автомашины);
- контакт с инфекционными больными;
- прочие эпидемиологически значимые элементы эпид. анамнеза.
12.Принимал ли больной лекарственные препараты, какие, сроки, доза.
13.Наличие прививок от карантинных инфекций.
14.Дата и время взятия материала для лабораторного исследования.
15.Наличие контактных в семейном очаге, на месте работы, учебы, в детском организованном коллективе, в прочих общественных местах.
16.Количество лиц, контактировавших с больным в ЛПУ.
Примечание: пп. с 1 по 10 передаются при первичной подаче карты экстренного извещения в обязательном порядке, п. с 11 по 16 дополнительно после уточнения сведений.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Заместитель руководителя
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
С.В.ЛУЧИНИНА