Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 78 Административный регламент
Запись акта о смерти В отдел ЗАГС ___________________________
N ________________ ________________________________________
от "___" __________ _____ г. от ____________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _____________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______
серия _________ N ____________________,
выдан __________________________________
"_____" __________________ __________ г.
Заявление
о государственной регистрации смерти
Заявляю о смерти __________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Умершего "_____" ____________ __________ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения:
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2. |
Дата рождения |
"_____"____________ ________ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
| 4. |
Гражданство |
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется, если
сведения о национальности
указаны в документе,
удостоверяющего личность
умершего) |
|
| 6. |
Документ, удостоверяющий
личность |
________________________________________
Наименование документа
серия _______ N ________________________
выдан __________________________________
"_____" ________________ __________ г. |
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"______" _________ ______ г. ______________________