Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 562
| N
п/п |
ФИО |
Год
рождения |
Домашний
адрес с
индексом |
Адрес ЛПУ
прикрепления
по месту
жительства |
Диагноз |
Группа
инвалидности
(дата
установления) |
Наименование
лекарственного
средства
с указанием
формы выпуска
и дозировки |
Ед. изм.
(уп., фл.) |
Потребность
на
полугодие
в ед. изм. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потребность в лекарственных средствах
| NN
п/п |
Наименование лекарственного средства
с указанием формы выпуска и дозировки |
Итого ед. изм.
(потребность на полугодие) |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
"___" ___________ 200_ г. ________________________/ ____________________/
подпись главного внештатного специалиста, ФИО
_________________________/ ____________________/
подпись руководителя органа управления
здравоохранения муниципального образования, ФИО