Приложение к Постановлению от 28.01.2004 г № 2 Лист

Опросный лист

Согласны ли вы, чтобы поселок Супряк, железнодорожный разъезд остался в составе города Магнитогорска и был исключен из учета административно-территориального деления Челябинской области?

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа	Адрес места жительства	Вариант решения вопроса	Дата проведения опроса	Подпись
				за	против
1.
2.
3.
4.

Опрос провел(а) __________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
        (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
     заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
                или кода выдавшего его органа)
__________________________________________________________________
                (адрес места жительства, телефон)
__________________                    ____________________
      (дата)                                (подпись)