Приложение к Приказу от 05.10.2007 г №№ 421, 233

                     Обменная карта женщины,
             находящейся в трудной жизненной ситуации
                    Социальный паспорт женщины
1. Ф.И.О. женщины ________________________________________________
2. Дата, год рождения ____________________________________________
3. Адрес постоянного места жительства ____________________________
__________________________________________________________________
           (город, село, улица, дом, квартира, телефон)
4. Социально-бытовые условия______________________________________
5. Образование ___________________________________________________
6. Место работы (учебы) __________________________________________
7. Семейное положение (замужем, гражданский брак, разведена,
одинокая, вдова) _________________________________________________
8. Категория семьи _______________________________________________
9. Место работы мужа _____________________________________________
10. Количество детей _____________________________________________
11. Дополнительные сведения ______________________________________
Дата заполнения карты "___" __________________ 200___ год
Подпись социального работника ___________ Ф.И.О. _________________
                 Медицинские сведения о женщине:
Полный клинический диагноз и (или) шифр заболевания:
__________________________________________________________________
Рекомендации: ____________________________________________________
Дата заполнения карты "_____" __________________ 200___ год
Подпись врача ______________ Ф.И.О. ______________________________

Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ
Первый заместитель
Министра социальных отношений
Челябинской области
Т.М.ЧИРКОВА