Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н Положение

______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ____________


N п/п Ф.И.О. (полностью)/ / / /Ф.И.О. / одного / из родителей ребенка или его законных представителей Пол N, серия полиса N, серия паспорта Наименование СМО (филиала ТФ ОМС) Дата рождения полностью Адрес регистрации гражданина РФ Дата начала лечения (обслед.) Дата окончания лечения (обслед.) Код вида медицинской помощи (1, 2, 3, 4,) * Код основного заболевания по МКБ-10 Наименование медицинского учреждения и его местонахождение Сумма к оплате (руб.) Признак вида информации (0, 1) ** Признак особый случай (1, 2, 3, 4, 5) *** Исход лечения
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

    *) 1  -  стационарная,   2  - амбулаторно-поликлиническая, 3 -
дневной стационар, 4 - плановая стационарная
    **) 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.
    ***) 1  -  пациент  при  обращении   в  медицинское учреждение
предъявил  только паспорт; 2 - пациент при обращении в медицинское
учреждение  предъявил  иной документ, удостоверяющий личность; 3 -
медицинская  помощь  оказана  новорожденному;  4  -  при  оказании
медицинской  помощи  ребенку  был предъявлен паспорт одного из его
родителей   или   законного  представителя;  5  -  у  пациента  по
документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.
    Примечание:  при  отсутствии полиса у детей необходимо указать
номер   и   серию   паспорта  одного  из  родителей  или  законных
представителей.
М.П. ____________ Директор медицинского учреждения
       (подпись)
     ____________ Главный бухгалтер медицинского учреждения
       (подпись)