Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н Положение

______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ______________


N п/п N истории болезни Ф.И.О. место работы N полиса N договора серия и номер паспорта Наименование страховой компании Дата рождения Пол Индекс, домашний адрес Социальное положение Профиль отделения Кем направлен Этапы лечения Дата Диагноз по МКБ-10 МЭС Исход лечения Экстренность
Поступления выписки
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19