Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н Положение

______________________________ (наименование технологии) ______________________________ (наименование учреждения) за период с ____________ по ____________


N п/п N истории болезни Ф.И.О. место работы N полиса N договора серия и номер паспорта Наименование СМО Дата рождения Пол Индекс, домашний адрес Социальное положение Диагноз по МКБ Дата Сумма к оплате МЭС Исход лечения N терр. ТМО
поступления выписки
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Примечание:
Исход лечения: а) амбулаторное наблюдение
               б) перевод в стационар
               в) выписан по достижению конечного результата
               г) самовольное прекращение лечения
               д) смерть