Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н Положение


    Реестр на диагностические и консультативные услуги (внешние)
                 ______________________________
                  (наименование учреждения)
           за период с ___________ по ______________

N п/п N истории болезни Ф.И.О. место работы N полиса N договора серия и номер паспорта Наименование страховой компании Дата рождения Пол Индекс, домашний адрес Социальное положение Дата оказания услуги Наименование и код услуги Стоимость услуги Номер терр. ТМО
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14