Приложение к Приказу от 18.12.2006 г № 409

СОГЛАСОВАНО:                                            УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель                              ________________________
Управления Роспотребнадзора                (название предприятия,
По Челябинской области                    ________________________
______________ А.И. Семенов               организации, должность,
                                          ________________________
                                             Ф.И.О. руководителя)
                                  СПИСОК
          Работающих с вредными и (или) опасными условиями труда,
            подлежащих прохождению периодического медицинского
                                  осмотра
Наименование организации:   Юридический адрес:  Фактический адрес:
Ф.И.О. Руководителя, телефон
Код ОКВЭД (по общероссийскому  классификатору  внешнеэкономической
деятельности)
Численность работающих всего ____________, в т.ч. женщин _________
Численность работающих во вредных условиях труда всего __________,
в т.ч. женщин ____________
Количество подлежащих в текущем году медосмотрам всего __________,
в т.ч. женщин ____________

N п/п	Название цеха, подразделения	Ф.И.О.	Дата рождения	Профессия	Стаж работы (с какого времени в данной профессии)	Вредность в соответствии с приказом N 83, 338	Шифр вредности в соответствии с приказом N 83, 338	Кратность медосмотра
1	2		4	5	6	7	8	9

Количество подлежащих медосмотрам по отдельным и сочетанным вредным и опасным факторам производственной среды.