Приложение к Приказу от 17.08.2006 г № 342

__________________________________________________________________
        (Муниципальное образование Челябинской области)
               За __________________ 200__ г.
1. Срок работы специалистов с _______________ по _________________
2. Затрачено часов _______________________________________________
3. Осмотрено больных: ____________________________________________
3.1. Всего _______________________________________________________
в т.ч. детей _____________________________________________________
3.2. Больных с подозрением на грипп птиц _________________________
4. Проведено манипуляций _________________________________________
5. Проведено исследований ________________________________________
6. Выявлено больных с диагнозом грипп птиц: ______________________
7. Госпитализировано в стационар _________________________________
                                   (Наименование муниципального
                                            образования)
8. Направлено в областные ЛПУ - всего ____________________________
(куда) ___________________________________________________________
с целью дообследования ___________________________________________
с целью лечения __________________________________________________
Подпись председателя мобильной специализированной
медицинской бригады _____________________________
Подпись главного врача
ГМЛПУЗ "Челябинская областная
клиническая больница" ___________________________

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА