Приложение к Приказу от 17.07.2006 г № 517

Расписка пациента (или лица, его представляющего) на получение наркотических средств и психотропных веществ <*> Я, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________ __________________________________________________________________ Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________________ __________________________________________________________________ Ознакомлен(а) с порядком получения рецептов, правилами использования и возврата наркотических средств и психотропных веществ. Обязуюсь: - предоставлять при получении наркотических средств и психотропных веществ в аптеке документ, удостоверяющий мою личность; - при повторной выписке рецепта сдавать остатки использованных наркотических средств и психотропных веществ; - в случаях госпитализации больного в стационар, смерти или отмены наркотических средств и психотропных веществ сдавать в поликлинику неиспользованные специальные рецептурные бланки, остатки использованных и неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ. Извещен(а) о том, что свидетельство о смерти больного будет выдано только после сдачи в поликлинику остатков наркотических средств и психотропных веществ и неиспользованных специальных рецептурных бланков. Мне известно, что нарушение порядка оборота, передача наркотических средств и психотропных веществ другим лицам является уголовно наказуемым преступлением. Дата: Подпись: --------------------------------

<*> Примечание: расписка заполняется на каждое доверенное лицо

пациента, получающего наркотические средства и психотропные вещества.