Приложение к Постановлению от 21.01.2004 г № 19 Порядок

Распоряжение от «___» __________ 200__ года на компенсацию расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств


    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
    2. Год рождения ______________________________________________
    3. Адрес местожительства _____________________________________
    4. Причина и группа инвалидности _____________________________
    5. Инвалидность установлена (указать срок действия справки МСЭ
и срок очередного переосвидетельствования) _______________________
    6. Дата  и  условия выдачи,  замены (приобретения) транспорта,
его марка ________________________________________________________
    7. Дата истечения срока эксплуатации автомобиля ______________
    8. Дата фактической сдачи  (продажи)  бывшего  в  употреблении
транспорта _______________________________________________________
            (для транспорта, выдаваемого (продаваемого) по замене)
    9. Дата обращения за получением компенсации __________________
    10. Сумма компенсации в год __________________________________
    11. Компенсацию производить с _________ месяца 200__ года
    12. Отметка о регистрации транспортного средства в ГАИ _______
__________________________________________________________________
       (заполняется руководителем органа социальной защиты
          на основании технического паспорта автомобиля)
    13. Сведения о лицах,  осуществляющих вождение  автомобиля  по
доверенности _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес их местожительства и другие данные)
    14. Примечание _______________________________________________
__________________________________________________________________
    Начальник управления (отдела)
    социальной защиты населения
    ________________________   ___________   _____________________
       (города, района)         (подпись)    (фамилия и инициалы)
    М.П.