Приложение к Постановлению от 21.01.2004 г № 19 Порядок
Распоряжение от «___» __________ 200__ года на компенсацию расходов, связанных с эксплуатацией транспортных средств
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________
3. Адрес местожительства _____________________________________
4. Причина и группа инвалидности _____________________________
5. Инвалидность установлена (указать срок действия справки МСЭ
и срок очередного переосвидетельствования) _______________________
6. Дата и условия выдачи, замены (приобретения) транспорта,
его марка ________________________________________________________
7. Дата истечения срока эксплуатации автомобиля ______________
8. Дата фактической сдачи (продажи) бывшего в употреблении
транспорта _______________________________________________________
(для транспорта, выдаваемого (продаваемого) по замене)
9. Дата обращения за получением компенсации __________________
10. Сумма компенсации в год __________________________________
11. Компенсацию производить с _________ месяца 200__ года
12. Отметка о регистрации транспортного средства в ГАИ _______
__________________________________________________________________
(заполняется руководителем органа социальной защиты
на основании технического паспорта автомобиля)
13. Сведения о лицах, осуществляющих вождение автомобиля по
доверенности _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес их местожительства и другие данные)
14. Примечание _______________________________________________
__________________________________________________________________
Начальник управления (отдела)
социальной защиты населения
________________________ ___________ _____________________
(города, района) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.