Приложение к Приказу от 17.01.2006 г № 1 Порядок

    Название лечебно-профилактического учреждения ________________
    ______________________________________________________________
             В лабораторию диагностики ВИЧ инфекции
                          НАПРАВЛЕНИЕ
    Отделение ____________________________________________________
    ФИО (полностью) ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Адрес ________________________________________________________
    Год рождения __________ Код __________________________________
    Диагноз ______________________________________________________
    Дата взятия крови _____________ Подпись ______________________
                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Дата _________________ Врач __________________________________

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА