Приложение к Постановлению от 30.12.2005 г № 328 Перечень
РЕЕСТР
медикаментов, отпущенных по льготным рецептам
________________________________________________________
(наименование ЛПУ или аптечного учреждения)
за ________________ месяц 200___ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Адрес по полису Наименование медикамента
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
| N
п/п |
Льгота
по оплате |
Категория
льгот |
N удостоверения |
Диагноз по МКБ |
Рецепт |
Полис |
Код
ОКПО |
Код
врача |
Кол-во |
Цена
единицы
измерения |
Стоимость
готовых
форм |
Стоимость
воды |
Стоимость
работы |
Стоимость
экстемпор.
лекар.
форм |
Сумма
к оплате |
|
|
|
|
основ. |
сопут. |
серия |
номер |
серия |
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заведующий аптекой
Исп. ________________________ Тел. ___________________