Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Положение

Сведения о количестве застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к амбулаторно-поликлиническому учреждению


Наименование МУ, территории ___________ Отчетный период __________

Наименование СМО Количество прикрепленных на конец предыдущего отчетного периода Количество прикрепленных на последнее число последнего месяца отчетного периода Дата проведения сверки прикрепления Ф.И.О. лица, проводившего сверку численности прикрепленных к МУ СМО (подпись, печать СМО) Подпись ответственного лица МУ
Всего Количество прикрепившихся к ОВП (из гр. 3) Прикреплено КОВ (из гр. 3)
1 2 3 4 5 8 9 10
ОАО СМО ОБК "Кузбасс"
ЗАО СМО "БК-Сибпром"
СЗАО "Кузбассуглемет"
ООО "Губернская страховая медицинская компания"
ООО СМО "ЖСО-Медицина"
ЗАО СМК "Сибирский Спас-Мед"
ИТОГО