Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Положение
Реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях кемеровской области по межтерриториальным потокам _________________________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ______________
| N
п/п |
Ф.И.О.
(полностью)
Ф.И.О.
одного
из
родителей
ребенка
или его
законных
представителей |
Пол |
N,
серия
полиса |
N,
серия
паспорта |
Наименование
СМО
(филиала
ТФ
ОМС) |
Дата
рождения
(полностью) |
Адрес
регистрации
гражданина
РФ |
Дата
начала
лечения
(обслед.) |
Дата
окончания
лечения
(обслед.) |
Код
вида
медицинской
помощи
(1,
2, 3,
4,) * |
Код
основного
заболевания по
МКБ-10 |
Наименование
медицинского
учреждения и
его
местонахождение |
Сумма к
оплате
(руб.) |
Признак
вида
информации
(0, 1)
** |
Признак
особый
случай
(1,
2, 3,
4, 5)
*** |
Исход
лечения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
*) 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническая, 3 -
дневной стационар, 4 - плановая стационарная.
**) 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.
***) 1 - пациент при обращении в медицинское учреждение предъявил
только паспорт; 2 - пациент при обращении в медицинское учреждение
предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская
помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи
ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или
законного представителя; 5 - у пациента по документу,
удостоверяющему личность, отсутствует отчество.
Примечание: при отсутствии полиса у детей необходимо указать
номер и серию паспорта одного из родителей или законных
представителей
М.П. ____________
(подпись)
Директор медицинского учреждения ___________
(подпись)
Главный бухгалтер медицинского учреждения