Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Положение
Перечень пациентов, пролеченных по отдельным медицинским технологиям _______________________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ____________ наименование смо ______________________
| N п/п | N истории болезни | Ф.И.О. место работы | N полиса | N договора серия и номер паспорта | Дата рождения | Пол | Индекс, домашний адрес | Социальное положение | Профиль отделения | Кем направлен | Этапы лечения | Дата | Диагноз по МКБ-10 | Код технологии | Наименование расходного материала | Количество | N талона на плановую госпитализацию | Вид госпитализации | Исход лечения | Сумма к оплате | |
| поступления | выписки | ||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |