Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Положение

Реестр на стационарозамещающие услуги ______ (наименование технологии) (наименование учреждения) за период с _ по __________

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N   N       Ф.И.О.  N      N дого-  Наиме-   Дата   Пол  Индекс,   Соци-   Диаг-     Дата     Сумма  МЭС  Исход    N  │
│п/п  исто-   место   поли-  вора     нование  рож-        домашний  альное  ноз по             к оп-       лече-  терр.│
│     рии     работы  са     серия и  СМО      дения       адрес     поло-   МКБ     пос- вы-   лате        ния     ТМО │
│     болез-                 номер                                   жение           туп- пис-                          │
│     ни                     пас-                                                    ле-  ки                            │
│                            порта                                                   ния                                │
│                                                                                                                       │
│ 1     2       3       4       5        6       7     8       9       10      11     12   13    14    15    16     17  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечание:
Исход лечения: а) амбулаторное наблюдение
               б) перевод в стационар
               в) выписан по достижении конечного результата
               г) самовольное прекращение лечения
               д) смерть.