Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Положение
Реестр на диагностические и консультативные услуги (внешние) ______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ______________
| N N Ф.И.О. N N договора Наименова- Дата Пол Индекс, Соци- Дата Наиме- Стои- Номер п/п истории место полиса серия и ние страховой рож- домашний альное оказа- нование мость терр. болезни работы номер компании дения адрес поло- ния и код услуги ТМО паспорта жение услуги услуги 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 |