Приложение к Приказу от 17.11.2005 г № 397

4.1. ПРОТОКОЛ-КАРТА
патологоанатомического исследования трупа N
от "___" "_________" 200__ г.
1. Наименование и адрес патологоанатомического отделения
лечебно-профилактического учреждения/патологоанатомического бюро, отдела
научно-исследовательского института
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Лечебно-профилактическое учреждение, отделение, где умер больной (при
смерти дома - наименование поликлиники, где наблюдался больной)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. N карты стационарного больного _____________________
N карты амбулаторного наблюдения _____________________
4. Фамилия, имя, отчество умершего
___________________________________________________________________________
5. Пол
6. Возраст (полных лет) __________ (для детей 1-го года жизни - в месяцах)
7. Профессия (до пенсии) __________________________________________________
8. Место жительства
___________________________________________________________________________
9. Доставлен в стационар через _________ часов (дней) от начала заболевания
10. Дата поступления (число, месяц, год, час) в стационар
11. Дата смерти (число, месяц, год, час)
12. Проведено в стационаре ______________ койко-дней
13. Ф.И.О. лечащего врача
14. Дата (число, месяц, часы) вскрытия
15. Ф.И.О. патологоанатома
16. Присутствовали на вскрытии: лечащий врач ________, другие врачи ЛПУ с
указанием их Ф.И.О., должности
17. Диагноз направившего учреждения
__________________________________________________________________________.
18. Диагноз при поступлении
___________________________________________________________________________
19. Клинический диагноз и дата его установления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Заключительный клинический диагноз:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Патологоанатомический диагноз (выбрать вариант структуры в зависимости
от генеза болезни и смерти):
А. Монокаузальный:
I. Основное заболевание (кодирование нозологической формы - рубриками МКБ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Осложнение(я)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Непосредственная причина смерти
III. Сопутствующие заболевания
___________________________________________________________________________
Б. Бикаузальный.
I. Комбинированное основное заболевание (кодируется рубриками МКБ первая
нозологическая форма):
а) два конкурирующих заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) два сочетанных заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) основное и фоновое заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Осложнение(я)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Непосредственная причина смерти
III. Сопутствующие заболевания
___________________________________________________________________________
В. Мультикаузальный.
I. Полипатия (кодируется первая нозологическая форма рубриками МКБ)
а) ассоциация болезней
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) семейство болезней
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Осложнение(я)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Непосредственная причина смерти
III. Сопутствующие заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Клинико-патологоанатомический эпикриз:
обоснование диагноза основного заболевания, обычно выступающего в роли
первоначальной причины смерти, варианта структуры патологоанатомического
диагноза; представление характеристики основного заболевания (а также при
выявлении - конкурирующих, фоновых, сочетанных нозологических форм,
семейства или ассоциации болезней) с отражением давности,
клинико-анатомических форм заболеваний, типа течения, стадий развития,
степени активности, представлением морфологического обоснования наиболее
выраженных проявлений и осложнений болезней, их особенностей, включая
терапевтический патоморфоз; при выявлении патологии диагностики и лечения -
обоснование причин развития ятрогении, роли в танатогенезе, освещение
ведущих звеньев танатогенеза и обоснование непосредственной причины смерти.
23. Приложения:
Приложение 4.2. Карта экспертной оценки качества диагностики и лечения по
результатам патологоанатомического вскрытия и клинико-патологоанатомических
сопоставлений _________ страниц текста (составляется в 2 экземплярах,
второй - вместе с протоколом-картой передается зам. главного врача по
лечебной работе ЛПУ, где умер пациент).
Приложение 4.3. Протокол комплексного патологоанатомического исследования
трупа (составляется в 1 экземпляре и вместе с протоколом-картой и картой
экспертной оценки сохраняется в архиве ПАО).
Дата оформления протокола-карты
Ф.И.О. патологоанатома, подпись
Ф.И.О. заведующего ПАО, подпись
Примечание: Протокол-карта заполняется в 3-х экземплярах (1-й сохраняется в
архиве ПАО, 2-й вместе с клинической первичной документацией передается в
архив ЛПУ, руководителем которого было назначено проведение аутопсии, 3-й -
вместе с картой экспертной оценки передается зам. главного врача ЛПУ по
лечебной работе).

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА