Приложение к Приказу от 17.11.2005 г № 397
Основное заболевание (первоначальная причина смерти) в патологоанатомическом диагнозе, кодировка его с использованием четырехзначных рубрик МКБ.
1.Результаты первичной патологоанатомической экспертизы.
1.1.Дефектов диагностики и лечения не выявлено.
1.2.Расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию, в том числе:
1.2.1.Расхождение диагнозов по основному заболеванию - первоначальной причине смерти (основному заболеванию при монокаузальном генезе болезни и смерти, первой нозологической форме в комбинированном основном заболевании, первой болезни - в полипатии).
1.2.2.Расхождение диагнозов по конкурирующему или сочетанному, или фоновому заболеванию, или 2 - 3-й нозологической форме в полипатии при выявленной первоначальной причине смерти.
1.3.Расхождение диагнозов по важнейшему смертельному осложнению при совпадении диагнозов по основному заболеванию.
1.4.Расхождение диагнозов по сопутствующему заболеванию при совпадении диагнозов по основному заболеванию и его осложнениям.
1.5.Категория расхождения диагнозов по основному заболеванию или его смертельному осложнению: I, II, III. <**>
1.6.Другие дефекты диагностики и лечения.
1.6.1.Запоздалая клиническая диагностика основного заболевания. <***>
1.6.2.Запоздалая клиническая диагностика ведущего осложнения основного заболевания.
1.6.3.Поздняя госпитализация, повлиявшая на исход заболевания.
1.6.4.При смерти дома - отсутствие диспансерного наблюдения.
1.6.5.Отсутствие заключительного клинического диагноза.
1.6.6.Отсутствие посмертного эпикриза.
1.6.7.Лечебно-тактические дефекты оказания медицинской помощи (указать какие).
1.7.Причина расхождения диагнозов (подчеркивается только одна причина):
1.7.1.Объективные причины, в том числе:
1.7.1.1.Кратковременность пребывания в стационаре <***>
1.7.1.2.Трудность или невозможность обследования из-за тяжести состояния
1.7.1.3.Атипичность развития и течения заболевания
1.7.1.4.Недостаточная изученность заболевания, его редкость
1.7.1.5.Недостаточность материально-технической базы учреждения
1.7.2.Субъективные причины, в том числе:
1.7.2.1.Неполноценное клиническое обследование, включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.п.
1.7.2.2.Неправильная интерпретация клинических данных
1.7.2.3.Недооценка или переоценка результатов лабораторных, рентгенологических, функциональных методов исследования больного
1.7.2.4.Переоценка заключения консультантов
1.7.2.5.Неправильное оформление и построение клинического диагноза, включая логические ошибки
1.7.2.6.Прочие субъективные причины
1.8.Характеристика выявленных ятрогенных заболеваний (патологии лечения, диагностики, профилактики).
1.8.1.Характер ятрогенной патологии, ее наименование и кодирование по соответствующей четырехзначной рубрике I - XIX классов МКБ.
1.8.2.Причина ятрогении и ее кодирование в соответствии с рубрикой XX класса МКБ.
1.8.3.Группа ятрогении в соответствии с ролью в танатогенезе и причинами развития: 1-я, 2-я, 3-я <****>
1.8.4.Дефекты в диагностике и лечении ятрогении:
1.8.4.1.Отсутствуют
1.8.4.2.Расхождение диагнозов по ятрогенному заболеванию с указанием категории расхождения
1.8.4.3.Запоздалая диагностика ятрогенного заболевания
1.8.4.4.Лечебно-тактические дефекты при верифицированной ятрогении.
Дата
Патологоанатом - Ф.И.О. - подпись
Заведующий ПАО - Ф.И.О. - подпись
2.Дата. Решение комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) по результатам анализа неблагоприятного исхода.
3.Дата. Решение лечебно-контрольной комиссии ЛПУ по результатам разбора наблюдения.
4.Дата. Решение клинико-патологоанатомической конференции (общебольничной, профильной, отделенческой).
5.Результаты повторной патологоанатомической экспертизы с указанием даты и патологоанатомического учреждения/подразделения, проводившего экспертизу.
6.Дата. Решение лечебно-контрольной комиссии управления здравоохранения.
--------------------------------
Примечание:
<*> - Карта заполняется в 2 экземплярах: один из них сохраняется в ПАО в блоке с протоколом-картой и приложением 4.2 (собственно текстом протокола патологоанатомического вскрытия), второй экземпляр - передается заместителю главного врача по лечебно-диагностической работе.
<**> - Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию или его смертельному осложнению:
I категория - заболевание/его осложнение не было распознано на предыдущих этапах, в данном ЛПУ установление правильно диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и т.п.)
II категория - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении; однако правильный диагноз мог и должен быть установлен; при этом правильная диагностика в связи с необратимостью изменений в организме не оказала бы решающего влияния на исход заболевания.
III категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную лечебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
<***> - Запоздалая клиническая диагностика, кратковременность пребывания больного в стационаре: при ургентной патологии клинический диагноз должен быть установлен незамедлительно, в остальных случаях - не позже первых трех суток пребывания пациента в ЛПУ.
<****> - группа ятрогении с учетом роли ее в танатогенезе и причинам развития:
1-я - нозологические формы - патологические процессы, реакции, однозначно обусловленные медицинским вмешательством, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в танатогенезе; они занимают в диагнозе место сопутствующего заболевания.
2-я - патологические процессы и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, чаще проведенным обоснованно и технологически правильно (развитие их в большинстве случаев связано с индивидуальными особенностями организма) и играющие существенную роль в танатогенезе. Проявления ятрогении в таких случаях не всегда могут быть четко отграничены от осложнений основного заболевания; в диагнозе ятрогении второй группы указываются на втором месте в комбинированном основном заболевании или занимают 2 - 3-е место в перечне нозологических форм, включенных в полипатию.
3-я - нозологические формы, однозначно обусловленные медицинскими воздействиями (типа случайного нанесения вреда пациенту в ходе их выполнения, несчастных случаев, анормальных реакций и т.п.) и являющиеся причиной летального исхода; в диагнозе они выставляются на первое место и, следовательно, оцениваются как основное заболевание и шифруются по основным классам МКБ, а причина их развития кодируется рубрикой XX класса МКБ и оценивается как первоначальная причина смерти (с заполнением строчки "г" в I разделе 18 пункта медицинского свидетельства о смерти).
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА