Приложение к Приказу от 10.10.2005 г № 472 Отчет

Отчет о ходе иммунизации против кори взрослого населения (18 — 35 лет) за ______________ 200_ г. ___________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, территории)

NN пп	Наименование	Количество (доз, привитых)	%, тыс. рублей
1	2	3	4
1.	Количество доз коревой вакцины для иммунизации взрослого населения 18 - 35 лет, имеющейся в ЛПУ на начало отчетного года
2.	Количество доз коревой вакцины для иммунизации взрослого населения 18 - 35 лет, полученное ЛПУ с начала отчетного года по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом (всего), в том числе:
2.1.	из федерального бюджета (в гр. 4 указать стоимость полученной вакцины)
2.2.	из областного бюджета (в гр. 4 указать стоимость полученной вакцины)
2.3.	из муниципального бюджета (в графе 4 указать сумму выделенных средств)
2.4.	из других источников финансирования (указать каких, в графе 4 - сумму выделенных средств)
3.	Количество доз коревой вакцины для иммунизации взрослого населения 18 - 35 лет, имеющейся в остатке на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом
4.	Численность контингента в возрасте 18 - 35 лет по состоянию на начало отчетного года
5.	Подлежало иммунизации против кори взрослого населения в возрасте 18 - 35 лет по состоянию на начало отчетного года (всего), в том числе:
5.1.	не болевших, не привитых, не имеющих сведений о прививках
5.2.	привитых однократно
6.	Привито против кори взрослого населения в возрасте 18 35 лет с начала отчетного года по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом (всего), в том числе:
6.1.	из числа не болевших, не привитых, не имеющих сведений о прививках
6.2.	из числа привитых однократно
7.	Показатель охвата иммунизацией против кори взрослого населения 18 - 35 лет по состоянию на конец отчетного года (всего), в том числе:
7.1.	показатель охвата вакцинацией
7.2.	показатель охвата ревакцинацией

Примечание:
1.Здравпункты врачебные и фельдшерские, образовательные учреждения самостоятельный отчет не представляют. Сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующего ЛПУ.
2.Ячейки с пометкой <*> не заполняются.
3.<**> Началом отчетного года за 2005 г. следует считать 01.01.2005, за 2006 год - 01.12.2005, в последующем - 1 января.

    Руководитель организации ___________________ (Ф.И.О.) ___________ (подпись)
    Должностное лицо, ответственное
    за составление формы _____________ (должность) ___________________ (Ф.И.О.)
                                                   __________________ (подпись)
    Контактный телефон __________ Дата составления формы "___" ________ 200_ г.