Приложение к Решению от 22.12.2015 г № 16/34 Положение

(ФОРМА)

ЗАЯВКА
на соискание премии "Признание"
в номинации ___________________
(для физических лиц)
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил __________
6. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания,
государственные и областные премии (дата награждения или присвоения)
___________________________________________________________________________
7. Сфера деятельности _____________________________________________________
8. Участие в социально значимых проектах и программах, реализуемых на
территории города Челябинска ______________________________________________
9. Количество участников социально значимых проектов и программ ___________
10. Участие в благотворительных программах, акциях, волонтерство __________
11. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом), контактный
телефон ___________________________________________________________________
12. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой
страницы паспорта) ________________________________________________________
13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________
14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Подпись кандидата ________________
Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата ___________________
Место для печати