Приложение к Приказу от 03.02.2016 г № 01/269
________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
1.Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________________________
2.Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____
3.Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): ____________
4.Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
4.1.государство: _____________________________________________________
4.2.почтовый индекс: _________________________________________________
4.3.субъект Российской Федерации: ____________________________________
4.4.район: ___________________________________________________________
4.5.населенный пункт (4.5.1. городское поселение
4.5.2.сельское поселение): ___________________________________________
4.6.улица: ___________________________________________________________
4.7.дом/корпус/строение: __________________/______________/
4.8.квартира: ____________________
5.Лицо без определенного места жительства
6.Лицо без постоянной регистрации
7.Контактная информация:
7.1.Контактные телефоны: _____________________________________________
7.2.Адрес электронной почты: _________________________________________
8.Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________
2.Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)
2.3.Данные об исполнении мероприятий, возложенных
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на МОУО)
| Наименование мероприятия | Исполнитель мероприятия | Дата исполнения мероприятия | Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено) |
| Условия по организации обучения | |||
| Общеобразовательная программа | |||
| Адаптированная основная образовательная программа | |||
| Специальные педагогические условия для получения образования | |||
| Психолого-педагогическая помощь | |||
| Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи | |||
| Педагогическая коррекция | |||
| Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса |
3.Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)
Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель не обратился в соответствующий орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию независимо от организационно-правовых форм за предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от того или иного вида, формы и объема мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от реализации ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом.
Иные причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида
(ИПРА ребенка-инвалида), при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо
законного (уполномоченного) представителя на их реализацию:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины неисполнения мероприятий)
Дата направления информации: "____" _______________ 20__ г.
Руководитель
(уполномоченный заместитель
руководителя) МОУО ________ (подпись) _____________ (фамилия, инициалы)
М.П.Примечания:
1.Форма заполняется МОУО путем внесения сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации.
2.Данные раздела 1 "Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)" должны соответствовать данным выписки из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).
3.В графах таблицы раздела 2 "Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)" указываются:
графа 1 - наименование мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);
графа 2 - исполнитель мероприятия - МОУО, организация независимо от ее организационно-правовой формы;
графа 3 - дата исполнения реабилитационного или абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида),
графа 4 - делается запись "выполнено" и указываются реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных или абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, обеспечение техническими средствами реабилитации (при его наличии) или делается запись "не выполнено".