Приложение к Приказу от 16.05.2005 г № 196 Карта
Согласовано: Утверждаю:
Начальник УЛО и МТ Генеральный директор
Минздрава Челябинской области ОГУП "ОАС"
__________________ В.В. Мосина ________________ Н.В. Ходченко
Дата "__" ____________ 200__ г. Дата "__" ___________ 200__ г.
Сводная заявка на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения
на ________ (месяц) 200__ г. Челябинской области
|
| N п/п |
Код |
Перечень |
Международное
непатентованное
наименование ЛС |
Торговое
наименование
ЛС |
Лекарственная
форма |
Дозировка |
Производитель |
Цена
возмещения
(руб.) |
Заявка на ЛС |
Остаток ЛС в
оптовом звене
ОГУП "ОАС" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количество |
сумма,
руб. |
количество |
сумма,
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|