Приложение к Приказу от 16.05.2005 г № 196
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель Руководитель
аптечной организации ____________ ЛПУ ___________
М.П. М.П.
Дата "__" __________ 200_ г. Дата "__" _________ 200_ г.
Заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного
обеспечения на ___________________ (месяц) 200__ г.
|
| N п/п |
Код ЛС |
Перечень
групп |
Международное
непатентованное
наименование ЛС |
Торговое
наименование
ЛС |
Лекарственная
форма |
Дозировка |
Производитель |
Цена
возмещения
(руб.) |
Заявка на ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количество |
сумма,
руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|