Приложение к Приказу от 17.04.2013 г № 538
Карта экстренного извещения заполняется руководителем акушерско-гинекологической службы лечебно-профилактического учреждения на случаи:
1.Возникновения у беременной, роженицы, родильницы или гинекологической больной экстренного и неотложного состояния, смертельно опасного осложнения.
2.Перевода беременной, роженицы, родильницы или гинекологической больной в реанимационное отделение.
3.Оказания реанимационных мероприятий беременной, роженицы, родильницы или гинекологической больной в родильном доме (отделении), гинекологическом отделении.
Карта экстренного извещения о случае возникновения у беременной, роженицы, родильницы или гинекологической больной экстренного и неотложного состояния направляется в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной перинатальный центр" (г. Челябинск, ул. Тимирязева, д. 17, факс 8(351) 264-54-63 и 8(351) 263-32-72, E-mail: guzchelopc@mail.ru) в течение 24 часов с момента возникновения у больной, роженицы, родильницы или гинекологической больной экстренного и неотложного состояния на имя главного врача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной перинатальный центр" Семенова Ю.А.
Карта
экстренного извещения о случае возникновения
у беременной, роженицы, родильницы или гинекологической
больной экстренного и неотложного состояния
| 1. | Ф.И.О. больной | |
| 2. | Место жительства (прописка), гражданство | |
| 3. | ЛПУ, отделение | |
| 4. | Для беременных состояла на Д учете (да/нет, где) Для гинекологических больных наблюдалась в ЖК (да/нет, где) | |
| 5. | Дата последнего посещения женской консультации | |
| 6. | Поступила в плановом (экстренном) порядке | |
| 7. | Дата, время госпитализации в ЛПУ | |
| 8. | Направившее учреждение | |
| 9. | Доставлена бригадой скорой помощи (дата, время) | |
| 10. | Дата и время перевода в реанимационное отделение | |
| 11. | Клинический диагноз (или ведущий клинический синдром) на момент подачи карты экстренного извещения | |
| 12. | Дополнительная информация (при наличии таковой: основные анамнестические данные, проведенное обследование, лечение) | |
| 13. | Состояние на момент подачи карты экстренного извещения |
"___" _________________ 20___ г. Время ___________________
Подпись ___________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)