Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 77

                               Начальнику Управления социальной защиты
                               населения администрации города Трехгорного
                               ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчества заявителя полностью)
                               адрес регистрации по месту жительства:
                               г. Трехгорный, ул. _________________________
                               д. _______________ кв. _____________________
                               телефон ____________________________________
                               адрес электронной почты ____________________
                               паспорт ____________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ИНН ________________________________________
                               СНИЛС ______________________________________

                               заявление
    Прошу возместить расходы,  связанные  с  приобретением  диагностических
средств и изделий медицинского назначения для  ребенка,  больного  сахарным
диабетом, _______________________________________________, и перечислить их
              (фамилия, имя ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
в ___________ N ______________ на счет ____________________________________
                       (указать способ выплаты)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,   необходимых   для
возмещения расходов, связанных с приобретением  диагностических  средств  и
изделий медицинского назначения для ребенка, больного сахарным диабетом.
Дата обращения _____________         Подпись ______________________________
___________________________________________________________________________
Документы принял специалист _______________________________________________
"___" ___________ 20__ г. N __________
Принятые документы проверил специалист ____________________________________
"___" ___________ 20__ г.