Приложение к Приказу от 26.12.2012 г № 1234/02 Форма
Форма согласия на обработку персональных данных
В комитет охраны окружающей среды
и природопользования Волгоградской области
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающего(ей) по адресу:
______________________________________________
паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации
______________________________________________
серия ________ N _____________________________
выдан ________________________________________
______________________________________________
"__" _______________ ____ г.
Согласие на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и занимаемая должность лица, привлекаемого
для добычи объектов животного мира, занесенных в Красную книгу
Волгоградской области, за исключением водных биологических ресурсов/
добывания объектов растительного мира, занесенных в Красную книгу
Волгоградской области, за исключением водных биологических ресурсов,
а также фамилия, имя, отчество и занимаемая должность лица,
ответственного за добычу/ добывание, не являющегося Заявителем)
_______________________________________________________________________
настоящим подтверждаю свое согласие на обработку комитетом охраны
окружающей среды и природопользования Волгоградской области своих
персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме,
представленных в комитет охраны окружающей среды и природопользования
Волгоградской области в целях предоставления
___________________________________________________________________________
(наименование Заявителя)
государственной услуги по выдаче разрешений на добычу объектов
животного мира, занесенных в Красную книгу Волгоградской области, за
исключением водных биологических ресурсов, и разрешений на добывание
объектов растительного мира, занесенных в Красную книгу Волгоградской
области, за исключением водных биологических ресурсов.
Также подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления государственной услуги.
Кроме того, соглашаюсь, что в течение указанного срока комитет охраны
окружающей среды и природопользования Волгоградской области не обязан
прекращать обработку персональных данных и уничтожать мои персональные
данные, отзыв данного согласия не будет иметь обратной силы в отношении
персональных данных, прошедших обработку до вступления в силу такого
отзыва.
В соответствии с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных" в подтверждение вышеизложенного даю свое
согласие на обработку следующих своих персональных данных:
паспортных данных;
данных о месте проживания;
занимаемой должности.
Настоящее согласие действует до момента прекращения срока действия
разрешения на добычу объектов животного мира, занесенных в Красную книгу
Волгоградской области, за исключением водных биологических ресурсов/
добывание объектов растительного мира, занесенных в Красную книгу
Волгоградской области, за исключением водных биологических ресурсов (нужное
подчеркнуть) _____________________________.
(дата)
_____________ (_____________________) "__" _____________ 20__ г.".
(подпись) (расшифровка подписи)И.о. начальника отдела
природоохранных мероприятий
и развития системы особо
охраняемых природных
территорий
Ю.А.НЕКРУТКИНА