Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 194-ПР Требование

Форма заявки

Заявка
Прошу Вас провести обязательное энергетическое обследование
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования учреждения)
Ответственным за энергосбережение по нашему учреждению является
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, N приказа о назначении,
___________________________________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты)
Заполненные опросные листы (включая электронный вид) прилагаются.
Руководитель __________________ _________________ /_______________________/
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" ___________________ 201__ г.
м.п.
УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель учреждения
___________ /____________/
"___" ___________ 201__ г.
Раздел 1
Общие сведения об объекте энергетического обследования
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
1. Организационно-правовая форма __________________________________________
2. Юридический адрес ______________________________________________________
3. Фактический адрес ______________________________________________________
4. Наименование учредителя ________________________________________________
5. Коды организации
ИНН _____________________ КПП ____________________ ОГРН ___________________
6. Банковские реквизиты: р/с __________________, л/с _____________________,
наименование банка ___________________________________, БИК _______________
7. Коды по деятельности организации с расшифровкой (основные)
по ОКВЭД __________________________________________________________________
по ОКП и/или ОКУН _________________________________________________________
8. Ф.И.О., должность руководителя _________________________________________
9. Ф.И.О., должность, телефон, факс должностного лица, ответственного за
электрохозяйство:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, телефон, факс должностного лица, ответственного за
тепловое хозяйство:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, телефон, факс должностного лица, ответственного за
энергосбережение:
___________________________________________________________________________
Реквизиты приказа о назначении ответственного за энергосбережение _________
10. Режим работы:
часов в сутки _____________, дней в году (неделю) ______________.
Продолжительность ежегодного периода сокращенной работы (при наличии) -
_________ дней.
11. Копии договоров с энергоснабжающими организациями и с субабонентами по
всем видам энергоснабжения, а также по водоснабжению и водоотведению.
Копии приложений к договорам с энергоснабжающими организациями и с
субабонентами:
- электроэнергия:
1. Акт разграничения по балансовой принадлежности.
2. Схемы электроснабжения.
3. Присоединенная мощность по категориям надежности электроснабжения;
- тепловая энергия:
1. Акт разграничения по балансовой принадлежности.
2. Схемы теплоснабжения.
3. Расчетные тепловые нагрузки (отопление, вентиляция, ГВС).
4. Расчетные потери тепловой энергии в сетях;
- водоснабжение:
1. Акт разграничения по балансовой принадлежности.
12. Общие сведения:
1. Полный перечень статистических кодов (ОГРН, ОКПО и пр.).
2. План земельного участка с указанием на плане вводов по
энергоносителям:
количество вводов по электроснабжению ______, по теплоснабжению ______,
по водоснабжению ________.
3. Копии паспортов котлов;
общая мощность котельных _______ Гкал/ч.
4. Копии техпаспортов зданий (БТИ) с планами этажей.
5. Схема ВРУ по электроснабжению;
разрешенная установленная мощность электрооборудования по договору ____
кВт.
6. Схема теплового узла по отоплению и ГВС;
расчетные тепловые нагрузки по договору:
на отопление ______ Гкал/ч, на вентиляцию ______ Гкал/ч, на ГВС ______
Гкал/ч;
расчетный объем потребления тепловой энергии за год по договору _______
Гкал.
7. Данные о количестве водоразборных точек системы водоснабжения:
количество кранов ________ шт., количество душей _______ шт, количество
унитазов _______ шт.
8. Программа мероприятий по повышению энергетической эффективности.
Название программы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты приказа об утверждении _______________________
13. Данные об организации (таблицы 1 - 15).
Таблица 1

Сведения об обособленных подразделениях
организации (при наличии)

N п/п	Наименование подразделения	Фактический адрес	ИНН/КПП (в случае отсутствия территориальный код ФНС)	Среднегодовая численность работников	в т.ч. инженерно-технический состав

                                                                  Таблица 2

N п/п	Наименование	Единица измерения	Предыдущие годы				Отчетный год 2011 г.
			2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.
1.1.	Количество сотрудников фактическое	чел.
1.2.	Количество сотрудников по штатному расписанию
2.	Общий объем финансирования	тыс. руб.
3.1.	Количество посетителей/учащихся фактическое	чел./день
3.2.	Количество посетителей/учащихся по паспорту
3.3.	Количество посетителей/учащихся фактическое	чел./год
3.4.	Количество посетителей/учащихся по паспорту
4.1.	Объем основной продукции	____/год
4.2.	Производственный персонал	чел.

Примечание: если основная деятельность относится к оказанию услуг, то заполняется пункт 3, если к производству продукции, то п. 4. --------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год). Таблица 3 Сведения о квалификации персонала, обеспечивающего реализацию мероприятий по энергосбережению

N п/п	Ф.И.О.	Наименование должности	Сведения об образовательной организации, проводившей обучение (наименование, адрес, лицензия)	Наименование курса обучения и его тип (подготовка, переподготовка, повышение квалификации)	Дата начала и окончания обучения	Документ об образовании (диплом, удостоверение, сертификат и др.)	Сведения об аттестации и присвоении квалификации ("аттестован" или "присвоена квалификация" (указать))
1.	-	-	-	-	-	-	-
2.	-	-	-	-	-	-	-
3.	-	-	-	-	-	-	-

                                                                  Таблица 4
          Системы учета энергоресурсов и воды (по каждому зданию)
___________________________________________________________________________
                       (наименование и адрес здания)

Вид энергоносителя	Место установки	Назначение	Марка прибора	Класс точности	Дата поверки
					пройденной	следующей
Электроэнергия



Тепловая энергия


Горячее водоснабжение (ГВС)


Жидкое топливо

Природный газ

Холодная вода



Водоотведение

--------------------------------

<*> 1 - учет полученного ресурса; 2 - учет произведенного

энергоресурса или воды из скважин, реки; 3 - учет отданного ресурса. Таблица 5 Сведения об общем потреблении энергоносителей по организации

N п/п	Наименование	Единица измерения	Предыдущие годы				Отчетный год 2011 г.	Тариф на текущий год (2012 г. )
			2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.
1. Электроэнергия	потребление	тыс. кВт.ч
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./кВт.ч
2. Тепловая энергия	отопление	Гкал
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./Гкал
	ГВС	Гкал, куб. м
	затраты с НДС	тыс. руб.
3. Топливо (_______________)	потребление
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./___
	потребление
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./___
	тепло на отопление, ГВС	Гкал
	технологическое тепло	Гкал
4. Вода	потребление	куб. м
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./куб. м
	водоотведение	куб. м
	затраты с НДС	тыс. руб.
5. Моторное топливо	бензин	л
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./л
	керосин	л
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./л
	дизельное топливо	л
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./л
	газ	куб. м
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./л
6. Природный газ	потребление	тыс. куб. м
	затраты с НДС	тыс. руб.						руб./л
	ИТОГО	тыс. руб.

--------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год).

<**> Указывается полная стоимость единицы потребления (включая НДС,

если оплата производится с учетом него).

<***> Без учета тепловой энергии, полученной от собственных

теплогенерирующих установок. Таблица 6 Краткое обоснование изменений потребления энергоресурсов и воды (заполняется по каждому году, когда изменение по сравнению с предыдущим составило больше 10%)

Наименование энергоносителя	2007 - 2008 гг.	2008 - 2009 гг.	2009 - 2010 гг.	2010 - 2011 гг.
Электроэнергия
Тепловая энергия
Вода
Моторное топливо
Энергетическое топливо (газ, мазут, уголь и пр.)

--------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год). Таблица 7 Сведения о потреблении энергоносителей сторонними организациями (при наличии)

N п/п	Наименование	Единица измерения	Предыдущие годы				Отчетный год 2011 г.
			2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.
1.	Электроэнергия	тыс. кВт.ч
	Денежные затраты	тыс. руб.
2.	Тепловая энергия на отопление	Гкал
	Денежные затраты	тыс. руб.
3.	Тепловая энергия на ГВС	Гкал или куб. м
	Денежные затраты	тыс. руб.
4.	Топливо
	Денежные затраты	тыс. руб.
5.	Вода	куб. м
	Денежные затраты	тыс. руб.

--------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год). Таблица 8 Сведения по балансу потребления видов моторного топлива и его изменениях в 20__ (отчетном) г.

Вид транспортных средств	Количество транспортных средств	Грузоподъемность, т, пассажировместимость, чел.	Средний показатель использования, т, чел.	Вид использованного топлива	Удельный расход топлива по паспортным данным, л/100 км, л/моточас	Пробег, км (за отчетный год), отработано, машино-часов	Количество израсходованного топлива, л	Фактический удельный расход топлива, л/100 км, л/моточас





ИТОГО

                                                                  Таблица 9
                     Сведения о котельном оборудовании

N	Место установки, назначение	Марка котла	Единичная номинальная производительность, Гкал/ч	Количество котлов, шт.	Вид используемого топлива	Вид теплоносителя	Время работы в год, ч
1.		-	-	-	-	-	-
		-	-	-	-	-	-
		-	-	-	-	-	-

                                                                 Таблица 10
          Краткая характеристика здания или встроенных помещений
          ______________________________________________________
                       (наименование и адрес здания)

N п/п	Характеристика здания	Единица измерения	Величина	Материал, тип конструкции
1.	Год постройки	год
2.	Износ здания (по техпаспорту)	%
3.	Толщина стен (материал: кирпичные, панельные, блочные)	см
4.	Тип крыши (совмещенная, раздельная)
	Толщина чердачного перекрытия	см
	Толщина утеплителя перекрытия	см
5.	Толщина пола подвала	см
6.	Число этажей	шт.
7.	Площадь здания в плане	кв. м
8.	Размеры здания: L x B x H	м
9.	Объем здания выше уровня земли	куб. м
10.	Наличие подвала (отапливаемый или нет)
11.	Полный объем здания	куб. м
12.	Число входов: рабочих	шт.
	запасных	шт.
13.	Толщина двери	см
14.	Количество ворот	шт.
15.	Толщина ворот	см
16.	Число окон: деревянные	шт.
	пластиковые	шт.
17.	Площадь окон и стен	кв. м
	в т.ч. деревянные окна	кв. м
	пластиковые окна	кв. м
	площадь стен (без остекления)	кв. м
18.	Наличие механической вентиляции (приточная, вытяжная)
19.	Площадь по внутреннему обмеру
	общая (площадь всех помещений)	кв. м
	полезная (общая за вычетом лестничных клеток и лифтов)	кв. м
	основная	кв. м

--------------------------------

<*> Если здание имеет пристрой разной этажности, то здесь указывать

данные на каждую часть, отличающуюся числом этажей, через точку с запятой (во всех подобных ячейках порядок соблюдать одинаковый).

<**> Если учреждение размещается во встроенных или пристроенных

помещениях, то объем всего здания можно указать приблизительно (точность до сотен куб. м). Под таблицей сделать примечание соответственно "встроенные помещения" или "пристроенные помещения". Таблица 11 Характеристика систем внутреннего освещения за 20__ (отчетный) год (освещение сцены и настольные лампы указываются в перечне электрооборудования - таблица 13)

N п/п	Тип помещений	Количество светильников	Тип светильника	Общее количество ламп	Тип ламп	Единичная мощность лампы, Вт
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

--------------------------------

<*> Производственные, административные, учебные, общественного

питания, коридоры и переходы, лестничные клетки и тамбуры, туалеты и душевые, подсобные (сюда же относить раздевалки и складские помещения), для инженерного оборудования (сюда же относить подвальные помещения, в которых проведены трубопроводы) и т.п.

<**> Для светильников с люминесцентными лампами: если есть электронная

пускорегулирующая аппаратура, то указывать это - "ЭПРА".

<***> Тип ламп:

ЛН - лампы накаливания; ЛЛ - люминесцентные лампы; КЛЛ - компактные люминесцентные лампы; ДНаТ - дуговые натриевые лампы высокого давления; МГЛ - металлогалогенные лампы; ДРИ - дуговые металлогалогенные лампы; ДРЛ - дуговые ртутные лампы; ДКсТ - ксеноновые лампы. Таблица 12 Характеристика систем наружного освещения за 20__ (отчетный) год

N п/п	Наименование площадки/ назначение	Количество светильников	Тип светильника	Общее количество ламп	Тип ламп	Единичная мощность лампы, Вт
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

--------------------------------

<*> Для светильников с люминесцентными лампами: если есть электронная

пускорегулирующая аппаратура, то указывать это - "ЭПРА".

<**> Смотри

примечания к предыдущей таблице. Таблица 13 Перечень электропотребляющего оборудования (с разделением на помещения по месту установки)

N п/п	Наименование здания, тип помещения	Тип электроприемника	Количество электроприемников	Установленная мощность, кВт, одного электроприемника	Работа, часов, в день	Работа, дней, в году	Примечание, название электроприемника	Оборудование, эксплуатируемое с текущего года
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

--------------------------------

<*> Заполняется (отметка "да") только для электрооборудования,

относящегося к одной из следующих групп: - по техническим причинам оборудование не использовалось в отчетный и предыдущий годы; - новое оборудование, установленное в текущем году или в IV квартале отчетного года. Таблица 14 Дополнительные сведения об оборудовании с электродвигателями

Сведения о насосах
N по таблице 13	Место установки, назначение (циркуляционный, повысительный)	Марка (включая цифробуквенное обозначение)	Номинальный напор, м	Номинальный расход, куб. м/ч	Год ввода в эксплуатацию (можно неточно)	Управление (ручное, автоматическое)







Сведения о вентиляционном и компрессорном оборудовании
N по таблице 13	Место установки, назначение (приточная вентиляция, вытяжная вентиляция, тепловая завеса и др.)	Марка (включая цифробуквенное обозначение)	Номинальный напор, м	Номинальный расход, куб. м/ч	Год ввода в эксплуатацию (можно неточно)	Управление (ручное, автоматическое)






Сведения о лифтовом оборудовании
N по таблице 13	Назначение (пассажирский, грузовой, малый грузовой)	Марка (включая цифробуквенное обозначение)	Грузоподъемность, кг	Номинальная скорость, м/с	Год ввода в эксплуатацию (можно неточно)	Управление (релейное, микропроцессорное)

                                                                 Таблица 15

         Описание существующих проблем в энергетическом хозяйстве
           организации (для разработки мероприятий по повышению
                   качества энергоснабжения организации)

Наименование помещения	Описание существующих проблем

                                 Раздел 2
          Сведения об инженерных сетях энергоснабжения и передачи
              энергоресурсов (заполняются при наличии сетей)
                                                                 Таблица 16
         Сведения о протяженности воздушных и кабельных линий, км

N п/п	Класс напряжения	Отчетный год 2011 г.	Динамика изменения показателей по предыдущим годам
			2010	2009	2008	2007
1.	Воздушные линии
1.1.	10 кВ	-	-	-	-	-
1.2.	6 кВ	-	-	-	-	-
1.3.	3 кВ	-	-	-	-	-
1.4.	2 кВ	-	-	-	-	-
1.5.	500 вольт и ниже	-	-	-	-	-
1.6.	Всего по воздушным линиям	-	-	-	-	-
2.	Кабельные линии
2.1.	10 кВ	-	-	-	-	-
2.2.	6 кВ	-	-	-	-	-
2.3.	3 кВ	-	-	-	-	-
2.4.	2 кВ	-	-	-	-	-
2.5.	500 вольт и ниже	-	-	-	-	-
2.6.	Всего по кабельным линиям	-	-	-	-	-
3.	Всего по воздушным и кабельным линиям
4.	Шинопроводы
4.1.	10 кВ	-	-	-	-	-
4.2.	6 кВ	-	-	-	-	-
4.3.	Всего по шинопроводам	-	-	-	-	-

--------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год). Таблица 17 Сведения о количестве и установленной мощности трансформаторов

N п/п	Единичная мощность, кВА	Высшее напряжение, кВ	Отчетный год - 2011 г.		Предыдущие годы
					2010		2009		2008		2007
			Количество, шт.	Установленная мощность, кВА	Количество, шт.	Установленная мощность, кВА	Количество, шт.	Установленная мощность, кВА	Количество, шт.	Установленная мощность, кВА	Количество, шт.	Установленная мощность, кВА
1.1.	До 2500	3 - 20	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
1.2.		27,5 - 35	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
2.1.	От 2500 до 10000	3 - 20	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
2.2.		27,5 - 35	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
3.1.	От 10000 до 80000 включительно	3 - 20	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
3.2.		27,5 - 35	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

--------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год). Таблица 18 Сведения о количестве и мощности устройств компенсации реактивной мощности

N п/п	Тип	Высшее напряжение, кВ	Отчетный год - 2011 г.		Предыдущие годы
					2010		2009		2008		2007
			Количество, шт./ групп	Установленная мощность, Мвар	Количество, шт./ групп	Установленная мощность, Мвар	Количество, шт./ групп	Установленная мощность, Мвар	Количество, шт./ групп	Установленная мощность, Мвар	Количество, шт./ групп	Установленная мощность, Мвар
1.1.	Устройства компенсации реактивной мощности	3 - 20 кВ	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
1.2.		27,5 - 35 кВ	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

--------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год). Описание трубопроводных линий передачи ресурсов Таблица 19 Описание линий водоснабжения и водоотведения

N п/п	Наименование линии, назначение	Способ прокладки	Материал труб	Диаметр, мм	Длина, км	Годовой объем транспортировки воды, тыс. куб. м
1.	-	-	-	-	-
2.	-	-	-	-	-
3.	-	-	-	-	-
4.	-	-	-	-	-

--------------------------------

<*> Бесканальный, канальный.

Таблица 20 Описание линий теплоснабжения

N п/п	Наименование линии, назначение	Теплоноситель	Способ прокладки	Диаметр, мм	Расчетная температура	Теплоизоляция, материал/ толщина (мм)	Длина, км	Годовой объем транспортировки теплоносителя, тыс. куб. м
1.	-		-	-	-	-	-
2.	-		-	-	-	-	-
3.	-		-	-	-	-	-
4.	-		-	-	-	-	-

--------------------------------

<*> Бесканальный, канальный, надземный.

Таблица 21 Описание линий газоснабжения

N п/п	Наименование линии, назначение	Способ прокладки	Материал труб	Диаметр, мм	Длина, км	Годовой объем транспортировки газа, тыс. куб. м
1.	-	-	-	-	-
2.	-	-	-	-	-
3.	-	-	-	-	-

--------------------------------

<*> Бесканальный, канальный, надземный.

Таблица 22 Сведения о величине потерь переданных энергетических ресурсов

N п/п	Наименование энергоносителя	Единица измерения	Потребленное количество в год	Отчетный год 2011 г.	Предшествующие годы				Истекший период текущего года	Примечание
					2010	2009	2008	2007
1.	Объем передаваемых энергетических ресурсов:
1.1.	Электрической энергии	тыс. кВт.ч	-	-	-	-	-	-	-	-
1.2.	Тепловой энергии	Гкал	-	-	-	-	-	-	-	-
1.3.	Природного газа	млн. куб. м	-	-	-	-	-	-	-	-
1.4.	Воды	тыс. куб. м	-	-	-	-	-	-	-	-
2.	Фактические потери передаваемых энергетических ресурсов:
2.1.	Электрической энергии	тыс. кВт.ч	-	-	-	-	-	-	-	-
2.2.	Тепловой энергии	Гкал	-	-	-	-	-	-	-	-
2.3.	Природного газа	куб. м	-	-	-	-	-	-	-	-
2.4.	Воды	куб. м	-	-	-	-	-	-	-	-
3.	Значения утвержденных нормативов технологических потерь по видам энергетических ресурсов:
3.1.	Электрическая энергия	тыс. кВт.ч	-	-	-	-	-	-	-	-
3.2.	Тепловая энергия	Гкал	-	-	-	-	-	-	-	-
3.3.	Природный газ	куб. м	-	-	-	-	-	-	-	-
3.4.	Вода	куб. м	-	-	-	-	-	-	-	-

--------------------------------

<*> Года сдвигаются в зависимости от отчетного года (последний полный

календарный год). Таблица 23 Описание существующих проблем инженерных сетей (заполняется для разработки мероприятий по повышению качества энергоснабжения)

Наименование инженерной сети, оборудования	Описание существующих проблем

Ответственный за энергосбережение
Дата ______________ ______________ ______________
                       Подпись         Ф.И.О.